2025年护理文件书写试题及答案

2025年护理文件书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于护理记录中“PIO”模式的描述，正确的是（）A.P（Problem）指护理问题，I（Implementation）指护理措施，O（Outcome）指护理结果B.P（Plan）指护理计划，I（Intervention）指护理干预，O（Observation）指观察记录C.P（Priority）指优先问题，I（Instruction）指健康指导，O（Outcome）指效果评价D.P（Procedure）指操作步骤，I（Inspection）指检查结果，O（Order）指医嘱执行答案：A2.体温单中，物理降温30分钟后测量的体温应绘制为（）A.红圈“○”，以红虚线与降温前体温相连B.蓝圈“○”，以蓝虚线与降温前体温相连C.红三角“△”，以红实线与降温前体温相连D.蓝三角“△”，以蓝实线与降温前体温相连答案：A3.住院患者首次护理评估记录应在入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：D4.护理记录中，“患者主诉‘咳嗽、咳痰3天，加重伴发热1天’”的记录符合（）原则A.客观B.准确C.及时D.规范答案：A5.医嘱执行单中，“st”医嘱的执行时间应记录至（）A.小时（如10:00）B.分钟（如10:15）C.日期+小时（如2025-03-1010:00）D.日期+分钟（如2025-03-1010:15）答案：D6.围手术期护理记录中，“患者术后返回病房时意识模糊，呼之能应”的记录属于（）A.护理评估B.护理措施C.护理效果D.健康指导答案：A7.护理文件中，“×”符号用于表示（）A.灌肠后排便次数B.导尿后尿量C.未解大便D.自行排便答案：C8.关于护理记录签名的要求，错误的是（）A.实习护士记录后需带教护士双签名B.进修护士记录后需本机构执业护士双签名C.执业护士可仅签姓氏缩写（如“张”）D.电子记录需使用经授权的电子签名答案：C9.抢救患者时，未及时记录的护理措施应在抢救结束后（）内据实补记A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时答案：D10.出院记录中，“患者目前生命体征平稳，切口愈合良好（甲级），已掌握胰岛素注射方法”属于（）A.诊疗经过B.出院情况C.出院医嘱D.随访计划答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文件书写的基本原则包括（）A.客观真实B.准确规范C.及时完整D.主观分析E.简洁模糊答案：ABC2.体温单中需记录的内容包括（）A.入院/手术/转科时间B.血压、体重C.出入液量D.疼痛评分E.药物过敏史答案：ABCE3.护理记录单（PIO模式）中“护理措施（I）”应包含（）A.病情观察方法（如每30分钟监测血压）B.执行的护理操作（如吸氧2L/min）C.健康指导内容（如术后早期活动的意义）D.患者的主观感受（如“感胸闷缓解”）E.医生开具的药物名称及剂量答案：ABC4.医嘱处理过程中需注意（）A.口头医嘱仅在抢救时使用，执行前需复述确认B.取消医嘱应使用红笔标注“取消”并签名C.长期医嘱停止时需记录停止日期和时间D.电子医嘱需双人核对后执行E.临时医嘱执行后需记录执行时间和签名答案：ACDE5.新生儿护理记录的特殊内容包括（）A.出生时间、体重、Apgar评分B.卡介苗、乙肝疫苗接种情况C.哺乳方式及奶量D.黄疸出现时间及程度E.家长育儿知识掌握情况答案：ABCDE三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文件应使用（蓝黑或碳素墨水）笔书写，电子记录需符合《电子病历应用管理规范》要求。2.体温单中，手术（分娩）后日数自手术（分娩）次日开始计数，连续记录（10）天，若超过10天则记录（实际天数）。3.护理记录中，“意识状态”应具体描述为（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）等，避免使用“意识清楚”等模糊术语。4.出入液量记录中，“入量”包括（饮水量、输液量、食物含水量、鼻饲量），“出量”包括（尿量、呕吐量、引流液量、大便量、汗液量）。5.疼痛评估应使用（数字评分法/NRS）或（脸谱评分法）等工具，记录具体分值（如“疼痛评分5分”）。6.输血护理记录需包括（血型、血袋号、输血开始/结束时间、患者反应）等内容。7.危重症患者护理记录应（每小时）记录1次，病情变化时（随时）记录。四、简答题（每题8分，共24分）1.简述护理记录中“客观真实”原则的具体要求。答案：①记录内容应为护理人员直接观察或获取的信息，避免主观推断（如记录“患者诉切口疼痛”而非“患者可能因切口感染疼痛”）；②引用患者主诉时使用引号（如“患者主诉‘头晕，伴恶心’”）；③数据记录准确（如“血压135/85mmHg”而非“血压偏高”）；④避免使用“好转”“改善”等模糊词汇，需具体描述变化（如“呼吸频率由28次/分降至20次/分”）。2.列举体温单中“大便次数”的记录规范。答案：①每24小时记录1次，记于当日相应时间栏内；②自行排便记“1”，未解大便记“×”；③灌肠后排便1次记“1/E”，灌肠后排便2次记“2/E”；④自行排便1次+灌肠后排便2次记“12/E”；⑤人工肛门排便记“☆”（如“☆1”表示人工肛门排便1次）；⑥腹泻患者需记录具体次数（如“5”表示腹泻5次）。3.说明护理记录中“病情变化”的记录要点。答案：①准确记录变化时间（精确到分钟，如“14:30”）；②描述症状/体征的具体表现（如“患者突发呼吸困难，呼吸频率32次/分，口唇发绀”）；③记录采取的护理措施（如“立即给予高流量吸氧6L/min，取半卧位”）；④观察措施后的效果（如“14:35呼吸频率降至26次/分，口唇发绀减轻”）；⑤与医生的沟通情况（如“14:32报告值班医生张××，遵医嘱给予氨茶碱0.25g静脉滴注”）；⑥患者及家属的反应（如“患者诉胸闷缓解，家属情绪平稳”）。五、案例分析题（共26分）案例：患者王××，女，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年5月10日10:00急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。10:30行急诊PCI术，12:00返回CCU病房，带入右侧股动脉鞘管，局部加压包扎，穿刺点无渗血。术后医嘱：持续心电监护、氧气吸入4L/min、低分子肝素0.4ml皮下注射q12h（首次于12:30执行）、观察穿刺点及下肢血运。12:15记录：患者意识清醒，诉“胸骨后仍有隐痛，评分3分（NRS）”，心电监护示：HR88次/分，BP125/75mmHg，SpO₂98%，右侧足背动脉搏动可及，皮温正常，穿刺点敷料干燥。14:00，患者主诉“右下肢麻木、发凉”，护士查看：右侧足背动脉搏动减弱（较前），皮温较左侧低2℃，穿刺点周围皮肤略肿胀，无明显渗血。护士立即报告值班医生李××，遵医嘱：拆除加压绷带重新包扎，观察30分钟后复查。14:30，患者右下肢麻木缓解，足背动脉搏动恢复，皮温较前升高1℃。请根据上述案例，完成以下任务：（1）补全12:15CCU护理记录单（PIO模式）。（8分）（2）书写14:00-14:30病情变化的护理记录。（10分）（3）指出案例中护理记录的潜在缺陷（至少2项）。（8分）答案：（1）12:15护理记录（PIO模式）：P（护理问题）：①急性疼痛（与心肌缺血再灌注损伤有关）；②潜在并发症：股动脉穿刺点出血/下肢动脉血栓形成（与介入术后穿刺部位压迫有关）。I（护理措施）：①持续心电监护，密切观察心率、血压及ST段变化；②氧气吸入4L/min，维持SpO₂≥95%；③评估疼痛程度（NRS评分3分），安慰患者，指导放松技巧；④观察右侧股动脉穿刺点敷料是否干燥，触诊右侧足背动脉搏动（+），对比双下肢皮温（双侧对称）；⑤12:30执行低分子肝素0.4ml皮下注射（右侧腹部），记录注射部位无红肿。O（护理结果）：患者胸骨后隐痛未加剧（NRS评分3分），生命体征平稳（HR88次/分，BP125/75mmHg，SpO₂98%），右侧下肢血运正常（足背动脉搏动可及，皮温正常）。（2）14:00-14:30护理记录：14:00患者主诉“右下肢麻木、发凉”。查体：右侧足背动脉搏动较前减弱（+），右侧小腿皮温较左侧低2℃（左侧34℃，右侧32℃），股动脉穿刺点周围皮肤略肿胀（直径约2cm），敷料干燥无渗血。立即报告值班医生李××（时间14:02），遵医嘱：拆除原加压绷带，检查穿刺点无活动性出血，重新以适度压力包扎（避免过度压迫）。14:10重新包扎后，观察右侧足背动脉搏动较前增强（++），皮温33℃（较前升高1℃），患者诉麻木感减轻。14:30复查：右侧足背动脉搏动明显（+++），双下肢皮温对称（34℃），患者主诉“右下肢无麻木，发凉感消失”。继续观察穿刺点及下肢血运，每30分钟记录1次。（3）潜在缺陷：①12:15记录中未具体描述疼痛性质（如“