糖皮质激素药物合理使用手册

糖皮质激素药物合理使用手册一、引言糖皮质激素（简称“激素”）是临床应用广泛的一类药物，兼具强大的抗炎、免疫抑制、抗休克等作用，在自身免疫性疾病、严重感染、过敏性疾病等治疗中发挥关键作用。然而，不合理使用会导致感染、骨质疏松、内分泌紊乱等严重不良反应，甚至危及生命。本手册旨在梳理激素合理使用的核心要点，助力临床决策与患者安全用药。二、糖皮质激素的药理基础1.药物分类（按作用时间）短效（作用时间<12小时）：如氢化可的松、可的松，结构接近人体内源激素，主要用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗（模拟生理分泌节律）。中效（作用时间12~36小时）：如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，抗炎作用强，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制中等，是自身免疫性疾病、过敏性疾病的一线选择（如类风湿关节炎、哮喘急性发作）。长效（作用时间>36小时）：如地塞米松、倍他米松，抗炎作用极强，但对HPA轴抑制持久，多用于短期冲击治疗（如脑水肿、重症狼疮）或诊断性用药（如地塞米松抑制试验）。2.作用机制激素通过与细胞内受体结合，调控基因转录，抑制炎症因子（如IL-1、TNF-α）释放，减少免疫细胞（如T细胞、嗜酸性粒细胞）活化，同时影响糖、蛋白质、脂肪代谢（升高血糖、促进蛋白分解、脂肪重新分布）。三、适应症与药物选择1.自身免疫性疾病类风湿关节炎/系统性红斑狼疮：中效激素（如泼尼松1mg/kg·d或甲泼尼龙0.8mg/kg·d）控制急性炎症，病情稳定后逐步减量至最小维持量（如泼尼松5~10mg/d）。重症肌无力/多发性肌炎：短期大剂量冲击（甲泼尼龙1g/d，连续3天）后，过渡为中剂量口服维持。2.过敏性疾病过敏性哮喘/急性荨麻疹：短程使用中效激素（泼尼松30~60mg/d，连用3~5天），症状控制后快速停药（无需逐步减量，因疗程<2周）。过敏性休克：静脉推注氢化可的松100~200mg，快速抗炎抗过敏。3.感染相关疾病重症感染合并休克（如感染性休克、重症肺炎）：在足量抗生素基础上，短期使用氢化可的松（50~100mgq8h）或甲泼尼龙（40~80mg/d），抑制过度炎症反应，改善微循环。结核性脑膜炎：联合抗结核药，使用地塞米松（5~10mg/d）减轻脑膜粘连，疗程8~12周。4.替代治疗肾上腺皮质功能减退症：生理剂量氢化可的松（20~30mg/d，晨服2/3、午后服1/3，模拟生理节律），终身服用。5.局部应用皮肤疾病（如湿疹、银屑病）：外用弱效激素（如氢化可的松乳膏）或中效激素（如糠酸莫米松乳膏），面部、褶皱处避免强效激素（如卤米松），疗程≤2周。哮喘长期控制：吸入激素（如布地奈德、氟替卡松），用药后需漱口（减少口腔念珠菌感染风险）。四、用药原则1.剂量选择（以泼尼松为例，其他药物可按等效剂量换算）冲击剂量：甲泼尼龙1000mg/d（静脉），用于重症狼疮、哮喘持续状态（疗程≤3天）。大剂量：1mg/kg·d（如泼尼松60mg/d），用于自身免疫病急性活动期（疗程1~2周后逐步减量）。中等剂量：0.5mg/kg·d（如泼尼松30mg/d），用于病情控制后的过渡阶段。小剂量：≤7.5mg/d（如泼尼松5mg/d），用于维持治疗或肾上腺替代。2.疗程管理冲击治疗：≤3天（如甲泼尼龙冲击），可直接停药。短程治疗：1~2周（如过敏），症状控制后快速停药（无需逐步减量）。中程治疗：1~3月（如自身免疫病活动期），每周减5~10mg（泼尼松），至小剂量后减慢速度。长程治疗：>3月（如肾病综合征），每月减2.5~5mg，维持最小有效量（如泼尼松5~10mg/d）。终身替代：肾上腺功能减退者，终身服用生理剂量（如氢化可的松20mg/d）。3.给药方式口服：首选（如泼尼松、甲泼尼龙片），生物利用度高，便于调整剂量。静脉：用于急症（如休克、重症感染）或无法口服者（如甲泼尼龙针剂）。局部：吸入（哮喘）、外用（皮肤病）、滴眼（眼部炎症），减少全身不良反应，但需注意局部副作用（如吸入激素致口腔念珠菌，外用致皮肤萎缩）。4.个体化调整儿童：选中效激素（如泼尼松），避免长效（如地塞米松），监测生长发育（每3~6月测身高、骨龄）。孕妇：妊娠早期尽量避免，中晚期必要时选泼尼松（胎盘可将其代谢为无活性物质），地塞米松可通过胎盘，仅用于需胎儿治疗的情况（如先天性肾上腺增生）。老年人：减量使用（如常规剂量的1/2~2/3），监测骨质疏松（每6月测骨密度）、血糖、血压。肝肾功能不全：肝功能不全者避免用泼尼松（需肝脏活化），选泼尼松龙或甲泼尼龙；肾功能不全者一般无需调整剂量，但水肿者注意激素的水钠潴留作用。五、不良反应及监测处理1.短期不良反应（用药1~2周内）消化道：恶心、胃痛，甚至溃疡/出血。处理：加用质子泵抑制剂（如奥美拉唑），避免空腹服药。精神症状：失眠、焦虑、躁狂（多见于大剂量冲击）。处理：调整剂量或加用镇静药（如苯二氮䓬类）。代谢紊乱：血糖升高（尤其糖尿病患者）、水钠潴留（水肿、高血压）。处理：监测血糖，必要时加用胰岛素；限盐，加用利尿剂（如呋塞米）。2.长期不良反应（用药>1月）骨质疏松：最常见，尤其是绝经后女性、老年人。预防：补充钙剂（1000mg/d）+维生素D（800IU/d），每6月测骨密度，必要时加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）。感染风险：细菌、真菌、病毒感染（如带状疱疹、肺孢子菌肺炎）。预防：避免接触感染源，监测体温、血常规，出现感染及时抗感染治疗，必要时减停激素。HPA轴抑制：长期使用后突然停药，导致乏力、低血压、低血糖（肾上腺危象）。预防：逐步减停激素，减停期间避免应激（如手术、感染），必要时短期加量。其他：白内障、青光眼（每6月眼科检查），皮肤萎缩、紫纹（外用激素需控制疗程）。六、停药与撤药反应1.减停原则短程治疗（<2周）：直接停药（如泼尼松30mg/d用5天，症状控制后停药）。中程治疗（1~3月）：每周减泼尼松5~10mg，至10mg/d后，每2周减2.5mg。长程治疗（>3月）：每月减泼尼松2.5~5mg，至5mg/d后，每3月减2.5mg，维持最小有效量。2.撤药反应处理减停过程中出现乏力、关节痛、低热（非疾病复发），可：暂时减慢减药速度（如原计划每周减5mg，改为每2周减5mg）。短期加用小剂量激素（如泼尼松5mg/d），症状缓解后继续减量。排除疾病复发：复查炎症指标（如血沉、C反应蛋白）、自身抗体，必要时加用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）替代激素。七、常见用药误区与规避1.“激素副作用大，能不用就不用”误区本质：忽视激素的治疗价值（如重症感染、自身免疫病危象需及时用，延误治疗风险更高）。规避：权衡利弊，严格把握适应症（如系统性红斑狼疮活动期，激素是“救命药”）。2.“症状缓解就停药”误区本质：未按疗程减停，导致疾病复发（如哮喘用激素3天症状缓解，自行停药后急性发作）。规避：遵医嘱按疗程减停，即使症状消失，也需完成“维持期”治疗（如肾病综合征需激素治疗6~9月）。3.“外用激素越强效越好”误区本质：面部、褶皱处用强效激素（如卤米松），导致皮肤萎缩、毛细血管扩张。规避：面部、婴幼儿皮肤选弱效激素（如氢化可的松乳膏），疗程≤2周；躯干、四肢可用中效激素（如糠酸莫米松）。4.“长期用激素就不能停”误区本质：认为激素依赖无法停药，实则通过“逐步减量+免疫抑制剂替代”可安全停药（如类风湿关节炎用甲氨蝶呤后，激素可逐步减停）。规避：联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、甲