肾结石诊疗指南手册

肾结石诊疗指南手册肾结石是泌尿系统常见疾病，发病率呈逐年上升趋势，好发于20-50岁人群，男性多于女性。其形成与代谢异常、尿路梗阻、感染、药物等多种因素相关，核心病理机制为尿液中晶体物质浓度升高或溶解度降低，析出结晶并在局部生长、聚积。以下从临床表现、诊断、治疗及预防四方面系统阐述诊疗关键环节。一、临床表现典型症状以疼痛和血尿为主，具体表现因结石大小、位置、是否合并梗阻及感染而差异显著。疼痛：约70%患者以肾绞痛起病，多为突发阵发性剧烈腰痛，位于患侧肋脊角或上腹部，可向同侧下腹部、腹股沟、会阴部放射（男性可放射至睾丸，女性至大阴唇）。疼痛程度与结石移动刺激输尿管平滑肌痉挛相关，结石固定或完全梗阻时可能仅表现为钝痛或酸胀感。若结石位于输尿管下段，可伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征；合并肾积水时，患侧腰部可触及包块并伴压痛。血尿：约90%患者出现血尿，多为镜下血尿，部分为肉眼血尿（约10%），通常与疼痛伴随发生，因结石移动损伤尿路黏膜所致。若结石完全梗阻或静止不动，可能无血尿表现。伴随症状：结石合并感染时，可出现发热（体温>38.5℃）、寒战、脓尿，严重者可发展为脓毒症；双侧上尿路结石或孤立肾结石引起完全梗阻时，可出现少尿（尿量<400ml/24h）或无尿（尿量<100ml/24h），继发急性肾功能衰竭。二、诊断标准与流程（一）病史采集与体格检查详细询问疼痛性质（绞痛/钝痛）、发作频率、持续时间及放射部位；记录血尿出现时间、颜色（洗肉水样/全程血尿）；了解既往结石病史（复发频率、治疗方式）、家族史（是否有高尿酸血症、甲状旁腺功能亢进家族史）、饮食习惯（饮水量、高草酸/高嘌呤饮食摄入）及用药史（是否长期使用维生素C、磺胺类药物）。体格检查重点关注肾区叩击痛（阳性提示上尿路梗阻或感染）、输尿管走行区压痛（沿腹直肌外缘从肋缘下至耻骨联合上缘）；合并肾积水时，患侧腰部可触及囊性包块；感染时可伴体温升高、心率增快。（二）实验室检查1.尿液检查：尿常规可见红细胞（≥3个/HP），合并感染时白细胞（≥5个/HP）及细菌计数升高；尿pH值对结石成分判断有提示意义（尿酸结石pH<5.5，感染性结石pH>7.2）。24小时尿成分分析（钙、草酸、尿酸、枸橼酸、镁）可评估代谢异常，适用于复发性结石（每年发作≥2次）、多发结石或家族性结石患者。2.血液检查：血常规提示感染时白细胞计数（>10×10⁹/L）及中性粒细胞比例升高；血生化检测肾功能（血肌酐、尿素氮）评估梗阻程度，血钙（>2.5mmol/L需排查甲状旁腺功能亢进）、血尿酸（>420μmol/L提示高尿酸血症）、甲状旁腺激素（PTH>70pg/ml提示甲状旁腺功能亢进）。（三）影像学检查1.超声检查：为首选筛查方法，可发现≥2mm的结石（表现为强回声伴声影），同时评估肾积水程度（肾盂分离>10mm提示梗阻），但对输尿管中段结石（被肠气遮挡）及<2mm微结石敏感性较低。2.CT平扫（非增强）：敏感性及特异性均>95%，可检出所有成分结石（包括尿酸结石），准确测量结石大小（长径×短径）、位置（肾盏/肾盂/输尿管具体节段）及周围组织情况（肾周渗出提示感染），是诊断肾结石的“金标准”。3.KUB（腹部X线平片）：仅能显示含钙结石（草酸钙、磷酸钙），尿酸及胱氨酸结石不显影，临床应用受限。4.静脉尿路造影（IVU）：可评估分肾功能及尿路解剖结构（如肾盂输尿管连接部狭窄），适用于需了解集合系统形态或CT禁忌患者（如严重肾功能不全）。（四）结石成分分析所有排出或手术取出的结石均应进行成分分析（红外光谱法或X线衍射法），明确主要成分（草酸钙、尿酸、磷酸铵镁、胱氨酸等），为个体化预防提供依据。三、治疗原则与方案治疗目标为缓解症状、清除结石、保护肾功能、预防复发，需根据结石大小、位置、成分、肾功能及患者全身情况制定个体化方案。（一）保守治疗（适用于结石<6mm、表面光滑、无明显梗阻及感染）1.饮水与运动：每日饮水量≥2500ml（维持尿量>2000ml/24h），保持尿液清亮；适度跳跃运动（如跳绳、爬楼梯）可促进结石排出。2.饮食调整：根据结石成分调整：草酸钙结石限制草酸摄入（菠菜、浓茶、巧克力、坚果），避免高钠饮食（每日盐<5g）；尿酸结石限制嘌呤摄入（动物内脏、海鲜、啤酒）；感染性结石减少乳制品及高磷食物（动物肝脏、蛋黄）。（二）药物治疗1.排石治疗：α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.4mgqd）可松弛输尿管下段平滑肌，提高<10mm输尿管结石排出率（排石率提升约30%），疗程2-4周。2.溶石治疗：尿酸结石（纯尿酸或尿酸铵）可口服枸橼酸氢钾钠（起始剂量3-4mmoltid，维持尿pH6.5-7.2），每日监测尿pH避免碱化过度（pH>7.5易形成磷酸钙结石）；胱氨酸结石需碱化尿液（尿pH>7.5）联合D-青霉胺（0.5-1g/d，需监测血常规及肝功能）。3.镇痛治疗：肾绞痛首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠50mgiv或肛塞），禁忌者可选用阿片类药物（如哌替啶50-100mgim），同时联用山莨菪碱（10mgim）缓解输尿管痉挛。4.抗感染治疗：尿培养阳性或合并发热时，根据药敏选择抗生素（如左氧氟沙星0.5gqd或头孢曲松1gqd），疗程7-14天，感染控制前避免有创操作（如体外冲击波碎石）。（三）手术治疗（适用于结石>6mm、保守治疗失败、合并梗阻/感染/肾功能损害）1.体外冲击波碎石（ESWL）：适用于肾及输尿管上段结石（直径≤20mm），禁忌证包括凝血功能障碍、严重肥胖（BMI>35）、妊娠、未控制的尿路感染。碎石能量从低剂量开始（1-2kJ），每次冲击次数≤2500次，间隔≥7天，总次数≤3次（避免肾损伤）。术后需复查KUB或超声，结石残留>4mm需考虑辅助治疗（如二次ESWL或输尿管镜碎石）。2.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：为≥20mm肾结石、铸型结石（鹿角形结石）的首选术式。在超声或X线引导下建立经皮肾通道（通常选择中后组肾盏），使用钬激光或气压弹道碎石，较大碎石（>5mm）需用取石钳取出。术后常规留置肾造瘘管（2-5天）及输尿管支架管（4-6周），需注意出血（发生率约5%，严重者需动脉栓塞）、感染（需术中低压灌注）等并发症。3.输尿管镜碎石术（URL）：适用于输尿管中下段结石（直径≤15mm）或ESWL失败的输尿管上段结石。经尿道插入输尿管硬镜或软镜（肾内结石），钬激光碎石（功率0.8-1.2J×10-20Hz），术后常规留置输尿管支架管（2-4周）。软镜碎石对肾盏结石（尤其是下盏结石）更具优势，但需注意输尿管损伤（穿孔发生率约1%）。4.腹腔镜/开放手术：仅用于复杂病例（如合并肾盂输尿管连接部狭窄需同期整形、ESWL/PCNL/URL失败的大结石），创伤较大，临床已较少应用。特殊情况处理：双侧肾结石优先处理梗阻严重或肾功能较好侧；孤立肾结石需尽早解除梗阻（首选输尿管镜或PCNL）；合并肾功能衰竭者需先血液透析或放置双J管引流，待肾功能改善后再处理结石。四、术后管理与预防复发（一）术后监测1.常规监测：术后24小时内密切观察生命体征（血压、心率）、尿量及尿液颜色（淡红色属正常，若呈鲜红色需警惕出血）；记录肾造瘘管引流量（正常<200ml/24h，突然增多需考虑尿瘘）。2.引流管管理：肾造瘘管在术后2-5天夹闭观察（无腰痛、发热）后拔除；输尿管支架管（双J管）于术后4-6周经膀胱镜拔除，拔管前需复查超声确认无结石残留。3.并发症处理：出血（血红蛋白下降>20g/L）需绝对卧床，使用止血药（如氨甲环酸1giv），严重者行肾动脉栓塞；感染（体温>38.5℃伴腰痛）需加强抗生素治疗（升级为广谱+抗厌氧菌），必要时穿刺引流；尿瘘（造瘘管周围渗液）需保持引流通畅，多可自行愈合。（二）预防复发1.基础预防：所有患者需维持每日尿量>2000ml（晨起、睡前、夜间各饮水200ml），避免憋尿；控制体重（BMI<24），减少久坐（每小时活动5分钟）。2.个体化预防：-草酸钙结石：限制草酸摄入（每日<400mg），适当增加饮食钙（500-1000mg/d，与草酸结合减少肠道吸收），避免维生素C过量（>1g/d）；-尿酸结石：控制血尿酸<360μmol/L（别嘌醇100-300mgqd或非布司他40mgqd），碱化尿液（枸橼酸氢钾钠3-6mmoltid）；-胱氨酸结石：低蛋氨酸饮食（限制肉类、蛋、乳制品），碱化尿液（尿pH>7.5），长期服用硫普罗宁（0.1gtid）；-感染性结石：控制尿路感染（定期尿培养，必要时长期抑菌治疗），