中耳炎诊疗指南

中耳炎诊疗指南中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童，可分为急性中耳炎、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎等类型。以下从各型特征、诊断要点及治疗方案三方面系统阐述诊疗规范。一、急性中耳炎急性中耳炎多由细菌或病毒感染引起，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，好发于上呼吸道感染后。临床表现：-症状：突发耳痛（婴幼儿表现为抓耳、哭闹、拒奶）、听力下降、耳闷胀感，部分患者伴发热（儿童可达39℃以上）。若鼓膜穿孔，耳痛可骤减，出现耳流脓（初为血水样，后为黏脓性）。-体征：早期鼓膜充血（松弛部明显）、膨隆，光锥消失；穿孔后可见鼓膜紧张部小穿孔，有搏动性溢脓；乳突区可有压痛（婴幼儿乳突发育不全，压痛不明显）。诊断标准：1.近期上呼吸道感染史或呛奶、擤鼻不当史；2.典型耳痛、听力下降症状；3.耳镜检查见鼓膜充血膨隆或穿孔流脓；4.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高（细菌感染时）；5.纯音测听显示传导性聋（气导下降，骨导正常）。治疗原则：1.抗感染治疗：首选阿莫西林（儿童80-90mg/kg/d，成人1g/次，3次/日），疗程7-10天；青霉素过敏者改用阿奇霉素（儿童10mg/kg/d，成人500mg/日）或头孢地尼（儿童9-18mg/kg/d，成人100mg/次，3次/日）。若治疗48-72小时无改善，需考虑耐药菌，调整为阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林剂量不变，克拉维酸占比14:1）。2.对症处理：耳痛剧烈时予对乙酰氨基酚（儿童10-15mg/kg/次，成人500-1000mg/次）或布洛芬（儿童5-10mg/kg/次，成人200-400mg/次）；鼻塞者用0.5%（儿童）或1%（成人）麻黄碱滴鼻液（不超过7天），减轻咽鼓管水肿。3.手术干预：鼓膜膨隆明显、全身症状重或经药物治疗无缓解者，行鼓膜切开术（切开部位为鼓膜前下象限）；穿孔后用3%过氧化氢溶液清洗外耳道脓液，再滴0.3%氧氟沙星滴耳液（儿童需稀释至0.2%），每日3次。4.随访观察：症状缓解后1周复查耳镜，确认鼓膜愈合情况；婴幼儿需排查腺样体肥大（必要时行鼻咽侧位片）。二、分泌性中耳炎分泌性中耳炎以中耳积液及听力下降为特征，与咽鼓管功能障碍（如腺样体肥大、鼻咽癌）、感染（病毒或低毒性细菌）及免疫反应相关。临床表现：-症状：耳闷（按压耳屏可暂时缓解）、听力下降（头位前倾时改善）、耳鸣（多为低调“嗡嗡”声），儿童常因反应迟钝、学习成绩下降就诊。-体征：鼓膜内陷（光锥缩短、变形或消失）、呈琥珀色或淡黄色，可见液平面（头位变动时移动）；鼓气耳镜检查示鼓膜活动度降低。诊断要点：1.耳闷、听力下降持续超过3周；2.声导抗检测呈B型（平坦型）或C型（负压型，鼓室压-100daPa以下）曲线；3.纯音测听显示传导性聋（气骨导差20-40dBHL）；4.鼻咽镜或CT检查排除鼻咽部占位（如腺样体肥大、鼻咽癌）；5.诊断性鼓膜穿刺抽出积液可确诊。治疗方案：1.病因治疗：积极控制鼻炎、鼻窦炎（鼻用糖皮质激素如糠酸莫米松，成人2喷/日，儿童1喷/日，疗程4-12周）；腺样体肥大（堵塞后鼻孔＞70%）或反复分泌性中耳炎（＞3次/年）者，行腺样体切除术。2.药物治疗：急性期口服泼尼松（0.5mg/kg/d，疗程5-7天）减轻黏膜水肿；抗组胺药（如氯雷他定，成人10mg/日，儿童5mg/日）用于过敏相关病例；黏液溶解剂（如欧龙马口服滴剂，儿童50滴/次，3次/日）促进积液排出。3.物理治疗：咽鼓管吹张（波氏法或导管法），每日1次，疗程2周；捏鼻鼓气法（适用于配合的儿童）。4.手术干预：积液持续3个月以上、听力下降明显（气骨导差＞40dBHL）或反复发作时，行鼓膜置管术（硅胶管保留6-12个月）；合并鼓室粘连者需同时行鼓室成形术。三、慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，分为单纯型、骨疡型（肉芽型）及胆脂瘤型，以长期耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征。分型与表现：-单纯型：最常见，鼓膜紧张部中央性穿孔，脓液呈黏液性或黏脓性（无臭味），听力损失轻（传导性聋，气骨导差20-40dBHL），CT示鼓室、鼓窦无骨质破坏。-骨疡型：鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，脓液黏稠带臭味，可见鼓室内肉芽或息肉（易出血），听力损失较重（气骨导差＞40dBHL），CT示鼓室、鼓窦骨质破坏（边缘模糊）。-胆脂瘤型：非真性肿瘤，为角化鳞状上皮堆积形成，鼓膜松弛部或紧张部后上边缘性穿孔，脓液恶臭（含脱落上皮），听力损失呈混合性（传导性+感音神经性聋），CT示鼓室、鼓窦或乳突区骨质破坏（边缘锐利，有硬化带）。诊断关键：1.长期耳流脓史（＞3个月）；2.耳镜明确穿孔位置及鼓室病变（肉芽、胆脂瘤皮屑）；3.颞骨高分辨率CT（层厚1mm）评估骨质破坏范围；4.纯音测听区分传导性或混合性聋；5.排除结核性中耳炎（需行脓液抗酸染色及结核菌素试验）。治疗策略：-单纯型：以局部治疗为主。用3%过氧化氢清洗外耳道后，滴0.3%氧氟沙星滴耳液（避免使用氨基糖苷类滴耳液，防止耳毒性）；干耳3个月以上、咽鼓管功能正常者，可行鼓膜修补术（自体颞肌筋膜移植）。-骨疡型：药物控制感染（局部滴药+口服抗生素2周）后，若肉芽或息肉未消退，需手术清除病灶（鼓室成形术），同期行听力重建（听骨链探查+人工听骨植入）。-胆脂瘤型：一旦确诊，尽早手术（乳突根治术或鼓室成形术），彻底清除胆脂瘤上皮及破坏的骨质，预防颅内并发症（如脑膜炎、脑脓肿）。手术方式根据病变范围选择开放式（保留外耳道后壁）或闭合式（重建外耳道后壁），术后需定期复查（每6-12个月），警惕胆脂瘤复发。四、特殊人群管理-儿童：因咽鼓管短、平、宽，易患中耳炎。需注意与分泌性中耳炎鉴别（儿童表述不清，需结合行为观察）；抗生素疗程需足（10天），避免转为慢性；反复发作时需评估腺样体（4岁以上可手术）。-孕妇：禁用喹诺酮类（影响胎儿软骨发育）及氨基糖苷类（耳毒性）抗生素，首选阿莫西林或头孢类；局部用药选择氧氟沙星滴耳液（吸收少，相对安全）。-糖尿病患者：因免疫力低下，感染易扩散（如坏死性外耳道炎），需严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），加强局部清创（每日2次），延长抗生素疗程至2-3周。五、预防与随访-预防措施：增强体质，预防上呼吸道感染；婴儿喂养时避免呛奶（头高位）；正确擤鼻（单侧轻压）；戒烟并避免被动吸烟（烟雾刺激咽鼓管黏膜）；及时治疗过敏性鼻炎、鼻窦炎及腺样体肥大。-随访要求：急性中耳炎治愈后1个月复查听力；分泌性中耳炎置管后每3