胸痛临床诊疗指南

胸痛临床诊疗指南胸痛是急诊和门诊最常见的症状之一，涉及多系统疾病，病情复杂且部分病因（如急性冠脉综合征、主动脉夹层等）具有高致死性。规范的诊疗流程需围绕快速识别高危病因、精准危险分层、针对性干预及长期管理展开，具体如下：一、初始评估与危险分层（一）生命体征与症状采集接诊胸痛患者后，需在10分钟内完成基础生命体征监测（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）及症状特征评估。重点关注：1.疼痛特征：性质（压榨性、撕裂样、针刺样）、部位（胸骨后、心前区、背部、上腹部）、放射（左肩/臂、下颌、颈部）、持续时间（<5分钟/>20分钟/持续性）、诱发/缓解因素（活动/休息/含服硝酸甘油/体位改变）。2.伴随症状：冷汗、恶心呕吐、呼吸困难、晕厥、意识障碍、咯血、双上肢血压差异（>20mmHg）。3.危险因素：冠心病史（心肌梗死/PCI/CABG）、高血压（未控制）、糖尿病、吸烟、高脂血症、主动脉疾病家族史、近期手术/制动史（肺栓塞风险）。（二）快速危险分层根据症状、体征及初始检查结果，将患者分为高危（需立即干预）、中危（需密切观察）、低危（可门诊随访）三类：-高危特征：突发剧烈撕裂样/压榨性疼痛（>20分钟）、伴意识障碍/晕厥/低血压（SBP<90mmHg）、ECGST段抬高≥1mm（2个相邻导联）或新出现左束支传导阻滞、肌钙蛋白显著升高（>99th百分位上限）、双上肢血压差>20mmHg、颈静脉怒张伴低氧血症（肺栓塞可能）、单侧呼吸音消失（张力性气胸）。-中危特征：疼痛反复发作（每次<20分钟）、静息状态下发作、ECGT波倒置/ST段压低（<1mm）、肌钙蛋白轻度升高（3-99th百分位上限）、D-二聚体升高（需结合临床概率）。-低危特征：疼痛与呼吸/体位/触压相关（肌肉骨骼痛）、烧灼样伴反酸（胃食管反流）、针刺样/游走性（功能性胸痛）、ECG及肌钙蛋白阴性、生命体征稳定。二、关键辅助检查（一）心电图（ECG）首份ECG应在接诊10分钟内完成，动态复查（症状发作后30分钟、1小时、3小时）。重点识别：-ST段抬高（STEMI）、ST段压低（NSTE-ACS）、T波高尖（超急性期心梗）、广泛ST段抬高伴PR段压低（心包炎）、S1Q3T3（肺栓塞）、右束支传导阻滞（PE可能）。（二）心肌损伤标志物首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn），建议0小时及3小时双时间点检测（部分高敏试剂可缩短至0小时及1小时）。诊断界值为超过99th百分位上限，动态升高（>20%）更具意义。阴性（0小时及3小时均<99th百分位）可基本排除急性心肌梗死（敏感性>99%）。（三）其他检查-D-二聚体：仅用于肺栓塞（PE）低-中临床概率患者（Wells评分≤4分），阴性可排除PE；阳性需结合CT肺动脉造影（CTPA）。-胸部X线：筛查气胸（肺纹理消失、胸膜线）、主动脉增宽（夹层可能）、肺浸润影（肺炎/PE）。-心脏超声：评估室壁运动异常（提示心肌缺血）、心包积液（心包炎/心脏压塞）、主动脉根部增宽（夹层）、右心负荷增加（PE）。-CT血管造影（CTA）：怀疑主动脉夹层（胸痛+双上肢血压差+主动脉增宽）时首选，可明确破口位置；怀疑PE时行CTPA（需权衡肾功能及辐射风险）。三、常见病因诊断与处理（一）急性冠脉综合征（ACS）1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：-诊断：典型胸痛（>30分钟）+ECGST段抬高≥1mm（2个相邻导联）+肌钙蛋白升高。-处理：立即启动再灌注治疗。有条件时首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），门-球时间≤90分钟；无PCI条件且发病≤12小时，予静脉溶栓（阿替普酶/尿激酶），溶栓后需转运至PCI中心。-辅助治疗：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）负荷，普通肝素70U/kg静脉推注（维持APTT50-70秒）；疼痛剧烈予吗啡2-4mg静脉注射；血压正常者予硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服（避免低血压）。2.非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：-诊断：胸痛+ECG无ST段抬高（ST压低/T波倒置）+肌钙蛋白升高（或动态变化）。-危险分层：使用GRACE评分（≥140分为高危），高危患者需2小时内紧急PCI；中危（109-139分）24小时内PCI；低危（≤108分）可药物保守（抗血小板+抗凝+β受体阻滞剂+他汀）。（二）主动脉夹层（AD）-诊断：突发撕裂样胸痛（向背部放射）+双上肢血压差>20mmHg+CTA显示主动脉内膜撕裂。-处理：立即控制血压（目标SBP100-120mmHg）和心率（β受体阻滞剂，目标HR50-60次/分），首选艾司洛尔（0.5mg/kg负荷，50-200μg/kg/min维持）+硝普钠（0.25-10μg/kg/min）；A型夹层（累及升主动脉）需急诊外科手术；B型夹层（降主动脉）可药物控制，若出现破裂/器官缺血则介入治疗（覆膜支架）。（三）肺栓塞（PE）-诊断：胸痛（胸膜性）+呼吸困难+低氧血症（SpO2<94%）+D-二聚体升高+CTPA显示肺动脉充盈缺损。-处理：血流动力学稳定者予抗凝（低分子肝素1mg/kgq12h，后过渡到新型口服抗凝药如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd）；血流动力学不稳定（低血压/休克）予溶栓（尿激酶2万U/kg×2小时）或导管取栓。（四）其他常见病因-心包炎：胸膜性胸痛（前倾位缓解）+ECG广泛ST段抬高（凹面向上）+PR段压低+心包摩擦音。处理：布洛芬600-800mgtid（≥2周），秋水仙碱0.5mgbid（3个月），避免激素（除非复发）。-胃食管反流病（GERD）：烧灼样胸痛（餐后/卧位加重）+抗酸剂缓解+无心肌缺血证据。处理：质子泵抑制剂（奥美拉唑20mgbid）+生活方式调整（抬高床头、避免高脂饮食）。-肌肉骨骼痛：触痛（肋骨/胸骨关节）+活动/咳嗽加重+无生命体征异常。处理：非甾体抗炎药（塞来昔布200mgbid）+局部热敷。四、随访与长期管理（一）ACS患者出院后需长期口服双联抗血小板（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid，至少12个月）、他汀（目标LDL-C<1.8mmol/L）、β受体阻滞剂（目标HR55-60次/分）、ACEI/ARB（左室射血分数≤40%或糖尿病患者）。每3-6个月随访血脂、血糖、肾功能，每年复查ECG及心脏超声。（二）主动脉夹层患者终身控制血压（目标<130/80mmHg），首选β受体阻滞剂（美托洛尔25-50mgbid）+长效钙通道阻滞剂（氨氯地平5mgqd），每6-12个月复查CTA（监测假腔血栓化及