医疗机构感染控制制度及宣教手册

医疗机构感染控制制度及宣教手册前言医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，关乎医患健康、医疗秩序及公共卫生安全。本手册整合感染控制制度规范与分层宣教策略，旨在为医疗机构构建“制度约束-行为养成-风险防控”的闭环管理体系，助力降低感染发生率、提升医疗安全水平。一、感染控制制度篇（一）组织管理与职责分工1.组织架构：成立医院感染管理委员会，由院领导、医务、护理、感控、微生物检验、后勤等部门负责人组成，每季度召开会议统筹感染防控规划、制度修订及重大问题决策。2.部门职责：感染管理科：制定防控制度、开展培训督导、监测感染数据、分析风险并提出改进措施。临床科室：科主任、护士长为感染防控第一责任人，设感控小组（含医师、护士），落实科室消毒、隔离、手卫生等日常措施。微生物实验室：及时反馈细菌耐药性监测结果，为抗菌药物管理、感染防控提供实验室依据。（二）重点部门感染防控规范1.手术室分区管理：严格划分限制区（手术间）、半限制区（器械准备间）、非限制区（更衣室），人员、物品按流程流动，禁止逆行。无菌要求：手术器械采用压力蒸汽灭菌（植入物需生物监测合格），手术间空气每日动态消毒（如等离子消毒机），术中严格执行无菌操作，术后终末消毒（地面、物表、空气）后再安排下一台手术。2.重症医学科（ICU）隔离管理：多重耐药菌（如MRSA、CRE）感染患者单间或集中隔离，床旁悬挂“接触隔离”标识，医护人员操作前后严格手卫生。设备管理：呼吸机管道、监护仪探头、输液泵等一人一用一消毒/灭菌，冷凝水及时倾倒，避免逆流污染。3.消毒供应中心流程管理：回收器械按“清洗（酶洗+超声）→消毒→干燥→检查包装→灭菌→储存发放”流程操作，灭菌包外贴追溯标签（含灭菌日期、锅次、失效期），无菌物品存放区温度≤24℃、湿度≤70%。（三）消毒与隔离管理细则1.环境消毒诊疗区域：地面、物表（如床头柜、门把手）每日清洁，污染时用500mg/L含氯消毒剂即刻消毒；空气采用自然通风（每日≥2次，每次30分钟）或动态消毒机（每2小时运行1次）。传染病区：按传播途径（飞沫、空气、接触）分区，患者出院/转科后执行终末消毒（如肺结核病房用过氧乙酸熏蒸，新冠病房用过氧化氢雾化）。2.医疗器械管理灭菌要求：进入人体组织的器械（如手术刀、血管钳）必须灭菌；接触黏膜的器具（如胃镜、喉镜）需高水平消毒（如2%戊二醛浸泡）；复用器械禁止“只消毒不灭菌”。一次性用品：注射器、输液器等一次性医疗器械禁止复用，用后按医疗废物规范处置。3.手卫生管理执行时机：接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后，严格落实七步洗手法（搓揉时间≥15秒）。设施保障：诊疗区域每床单元旁配备速干手消毒剂，病房、门诊大厅设置“手卫生督导员”，定期监测手卫生依从性（目标值≥95%）。（四）职业防护制度1.防护用品使用：接触血液、体液时戴手套；可能发生喷溅时（如吸痰、手术）加戴口罩、护目镜、隔离衣；处理新冠、结核等呼吸道传染病患者时，使用医用防护口罩（N95）并进行密合性检测。2.锐器伤处置：发生锐器伤后，立即从近心端向远心端挤出伤口血液，流动水冲洗，75%乙醇消毒，报告感控科并填写《职业暴露登记表》，评估暴露源（如患者HBsAg阳性需24小时内注射乙肝免疫球蛋白）。3.疫苗接种：新入职医护人员、血透室员工等重点人群，按需接种乙肝、流感等疫苗，建立“职业健康档案”。（五）监测与监督机制1.感染监测：病例监测：感控科通过电子病历系统、微生物报告卡，主动监测医院感染病例，统计发病率、漏报率（目标值≤2%），分析手术部位感染、导管相关感染等高危因素。耐药菌监测：微生物室每季度发布“细菌耐药性报告”，指导临床合理使用抗菌药物，对CRE、MRSA等“超级细菌”感染患者实施目标性监测。2.质量监督：日常督导：感控专职人员每周巡查科室，检查消毒记录、手卫生、器械灭菌等情况，发现问题下达《整改通知书》，48小时内复查整改效果。持续改进：每季度召开“感控质量分析会”，通报感染数据、典型案例（如某科室因器械灭菌不规范导致感染暴发），制定针对性改进措施。二、感染控制宣教篇（一）医护人员宣教1.知识培训：新员工岗前培训：涵盖手卫生、消毒技术、隔离防护等核心内容，考核合格方可上岗；在职人员每年接受不少于6学时的感控继续教育（如“新冠疫情下的院感防控”“多重耐药菌管理新进展”）。专项培训：针对手术室、ICU等重点科室，开展“无菌操作工作坊”“职业暴露应急演练”，通过案例分析（如某院因手卫生依从性低导致交叉感染）强化风险意识。2.行为引导：树立“人人都是感控实践者”理念，鼓励医护人员参与感控质量改进（如提出“优化ICU设备消毒流程”的合理化建议），将感控执行情况纳入绩效考核。（二）患者及陪护人员宣教1.手卫生指导：病房、门诊张贴“七步洗手法”海报，护士示范正确操作，告知患者“饭前便后、接触伤口/药物后必须洗手”，病房配备洗手液、速干手消毒剂，陪护人员同步接受培训。2.探视与陪护管理：探视规则：告知探视者“感冒、腹泻时暂不探视”，探视时间内佩戴口罩、穿鞋套，不随意进入治疗室、处置间等区域。陪护要求：陪护人员需持“健康证”上岗，协助患者做好个人卫生（如翻身、拍背），不擅自触碰医疗设备（如输液泵、监护仪）。3.特殊患者宣教：传染病患者（如结核、新冠）：讲解隔离要求（如单间居住、不随地吐痰），指导“咳嗽礼仪”（用纸巾或手肘遮挡口鼻），告知“按时服药、定期复查可降低传染风险”。（三）工勤人员宣教1.清洁消毒规范：保洁员培训：按“污染区（如病房卫生间）、半污染区（如护士站）、清洁区（如医生办公室）”使用不同颜色清洁工具，医疗废物分类收集（感染性废物用黄色袋，锐器放入利器盒），转运时封闭包装、防止渗漏。后勤人员培训：电梯工、配餐员等需掌握“手卫生、口罩佩戴”基本要求，避免因操作不规范成为感染传播媒介。2.职业防护：告知保洁员“接触医疗废物必须戴手套、口罩”，被血液污染时立即更换防护用品；发生锐器伤（如被针头刺伤），按医护人员暴露流程处置，定期体检（如每年查乙肝五项）。（四）宣教形式与效果评估1.多样化宣教：纸质材料：制作《患者感染防控手册》（含手卫生、探视须知、抗菌药物使用常识），病房床头摆放；门诊候诊区播放《医院感染防控科普视频》（如“如何预防导管相关感染”）。线上平台：医院公众号推送“感控小课堂”（如“住院患者如何预防肺炎”），医护人员微信群分享“感控案例解析”。2.效果评估：患者端：通过“出院患者满意度调查”“现场提问”（如“您知道如何正确洗手吗？”）评估宣教效果，目标是患者手卫生知晓率≥90%。医护端：通过“感控知识考核”“手卫生依从性监测”评估培训效果，目标是医护人员手卫生依从性≥95%。三、附则