2025全球哮喘防治倡议哮喘指南解读

2025全球哮喘防治倡议哮喘指南解读2025年全球哮喘防治倡议（GINA）指南在延续“以患者为中心、基于症状控制和未来风险评估”核心框架的基础上，结合近年循证医学证据与临床实践反馈，对哮喘的评估、治疗策略及患者管理进行了系统性优化，重点强化了精准化、个体化干预理念，同时进一步细化了特殊人群管理与数字技术应用。以下从核心更新要点展开详细解读。一、哮喘评估与监测：从“症状控制”到“表型/内型”的深度整合2025版指南明确提出，哮喘评估需兼顾“当前控制状态”与“未来风险”两大维度，并首次将“表型/内型识别”纳入基础评估流程。当前控制状态的评估仍以症状（日间症状、夜间觉醒、急救药物使用、活动受限）、肺功能（FEV1占预计值百分比、PEF变异率）为核心，但新增对“炎症表型”的动态监测要求，强调通过呼出一氧化氮（FeNO）、外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）及痰嗜酸性粒细胞检测等生物标志物，明确哮喘的炎症驱动类型（如嗜酸性、中性粒细胞性或混合性），为后续治疗选择提供依据。例如，FeNO≥35ppb或血EOS≥300个/μL提示2型炎症主导，需优先考虑ICS或生物制剂；而低FeNO、低EOS但存在中性粒细胞升高者，可能需关注非2型炎症机制或合并因素（如吸烟、环境暴露）。未来风险评估方面，除传统的急性发作史（近1年≥2次需全身激素的发作）、肺功能下降（FEV1＜60%预计值）、ICS依从性差等指标外，新增“脆性哮喘”（指症状突然严重恶化且难以预测）和“难治性哮喘”（规范治疗下仍控制不佳）的识别标准。对于脆性哮喘患者，指南建议增加每日PEF监测频率（≥2次/日）并记录变异率，同时评估是否存在心理因素（如焦虑）或合并症（如胃食管反流）；难治性哮喘则需多学科会诊，排除诊断错误（如COPD、支气管扩张）或未控制的触发因素（如职业性变应原）。二、治疗策略：阶梯调整更精准，生物制剂定位升级2025版指南对哮喘治疗的核心调整体现在“初始治疗选择”与“阶梯调整原则”两方面，强调“早期强化控制”与“个体化降级”的平衡。1.初始治疗：基于严重程度与炎症表型的分层选择对于新诊断或未规范治疗的哮喘患者，指南不再单纯以“症状频率”划分严重程度，而是结合“症状控制难度”与“炎症负荷”制定初始方案：-轻度哮喘（症状≤2次/周，无夜间觉醒，FEV1≥80%预计值）：若为2型炎症表型（FeNO升高或血EOS≥150个/μL），推荐低剂量ICS单药（如布地奈德200μg/d或等效剂量）；若为非2型炎症且无急性发作史，可尝试白三烯受体拮抗剂（LTRA）单药，但需在4-8周内评估疗效，无效则换用ICS。-中度哮喘（症状＞2次/周或有夜间觉醒，FEV160%-80%预计值）：无论炎症表型，均推荐低剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗160/4.5μgbid）作为首选，证据显示该方案较ICS单药可降低50%的急性发作风险。-重度哮喘（症状持续或频繁急性发作，FEV1＜60%预计值）：若存在2型炎症（血EOS≥300个/μL或FeNO≥50ppb），建议直接启动低剂量ICS/LABA联合生物制剂（如奥马珠单抗、美泊利珠单抗），而非传统的“逐步加量”策略；非2型炎症患者则需排查合并症（如肥胖相关哮喘、阿司匹林加重性呼吸系统疾病），并考虑短期口服激素（≤7天）联合ICS/LABA强化治疗。2.治疗调整：以“控制状态”为核心的动态管理指南明确“控制达标”的定义为：无日间症状、无夜间觉醒、无需急救药物、无活动受限、FEV1≥正常预计值的80%且PEF变异率＜20%。治疗调整需基于至少4周的规范治疗后评估结果：-控制达标：优先考虑“个体化降级”，而非固定阶梯降级。例如，使用ICS/LABA的患者，可尝试减少ICS剂量（如从低剂量降至更低剂量）或转换为ICS单药（仅适用于无急性发作史且炎症标志物阴性者）；使用生物制剂的患者，若血EOS持续＜150个/μL且无发作，可考虑延长给药间隔（如美泊利珠单抗从4周1次延长至8周1次）。-部分控制：需分析原因（如依从性差、触发因素未控制、炎症表型变化）。若为依从性问题，需加强用药教育并推荐智能吸入装置（如带用药记录功能的储雾罐）；若触发因素明确（如尘螨暴露），需联合环境控制；若炎症标志物升高（如血EOS上升），则增加ICS剂量或加用LTRA（非2型炎症）/生物制剂（2型炎症）。-未控制：需升级治疗至更高阶梯，同时排除“假性未控制”（如COPD误诊、心因性咳嗽）。对于升级后仍未控制的患者，建议转诊至哮喘专科，进行诱导痰细胞学分析、过敏原检测（包括职业性过敏原）及运动激发试验，以明确是否存在未识别的表型（如运动诱发性哮喘）或合并症（如过敏性鼻炎）。3.生物制剂：从“二线救援”到“一线联合”的角色转变2025版指南显著扩展了生物制剂的适用场景，尤其强调在2型炎症哮喘中的早期联合应用。例如：-奥马珠单抗（抗IgE）：除传统的中重度过敏性哮喘（IgE升高且有明确过敏原）外，新增对“阿司匹林加重性呼吸系统疾病”（AERD）的推荐，证据显示其可降低AERD患者的鼻息肉体积和哮喘发作频率。-美泊利珠单抗/瑞利珠单抗（抗IL-5/IL-5R）：推荐用于血EOS≥150个/μL的中重度哮喘，无论是否合并鼻息肉。对于基线EOS≥300个/μL的患者，指南建议可在初始治疗时即联合低剂量ICS/LABA，而非等待ICS/LABA治疗失败后使用，研究显示早期联合可使急性发作风险降低65%。-度普利尤单抗（抗IL-4Rα）：除嗜酸性哮喘外，明确推荐用于“2型炎症为主的肥胖相关哮喘”（BMI≥30且FeNO升高），其通过抑制IL-4/IL-13通路，可同时改善气道炎症与肥胖相关的代谢异常。三、特殊人群管理：年龄、妊娠与共病的差异化策略1.儿童哮喘（＜12岁）指南强调“年龄分层”管理：-＜6岁儿童：因吸入装置使用能力有限，优先推荐压力定量吸入器（pMDI）联合面罩储雾罐，或软雾吸入器（SMI）。治疗选择上，若为间歇性哮喘（症状≤2次/周），推荐“按需使用低剂量ICS+SABA”（如布地奈德/福莫特罗100/2.5μg，每次发作时2吸，最多4次/天），替代传统的“仅SABA缓解”，证据显示该方案可减少30%的急性发作；若为持续性哮喘，推荐低剂量ICS（如布地奈德100-200μg/d），不建议常规使用LABA（除非在专科医生指导下）。-6-11岁儿童：可使用干粉吸入器（DPI），初始治疗推荐低剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗80/4.5μgbid），但需监测生长发育（每6个月测量身高），若出现生长速率下降（＜4cm/年），可换用白三烯受体拮抗剂或调整ICS剂量。2.妊娠期哮喘指南明确“控制哮喘是妊娠管理的核心”，强调避免因担心药物安全而自行停药。推荐方案：-轻度哮喘：低剂量ICS（如布地奈德，妊娠期B类药物）单药，优先选择吸入途径以减少全身暴露；-中重度哮喘：低剂量ICS/LABA（布地奈德/福莫特罗），若控制不佳可增加ICS剂量（不超过800μg/d布地奈德等效量），避免使用口服激素（除非急性发作时短期使用）；-生物制剂：妊娠期间原则上不推荐起始使用，但若患者在妊娠前已稳定使用且获益显著，可继续使用（如奥马珠单抗，妊娠B类），需密切监测胎儿发育。3.共病管理指南新增“哮喘-共病综合征”管理路径，重点关注：-过敏性鼻炎：约80%哮喘患者合并过敏性鼻炎，未控制的鼻炎可使哮喘急性发作风险增加2倍，推荐联合使用鼻用激素（如糠酸莫米松）+抗组胺药（如氯雷他定）；-胃食管反流（GERD）：对于夜间哮喘加重或伴随反酸的患者，建议24小时食管pH监测，确诊后使用质子泵抑制剂（PPI）治疗8周，无效者需排除“功能性烧心”；-肥胖（BMI≥30）：肥胖可通过机械压迫（膈肌上抬）、慢性炎症（脂肪因子释放）加重哮喘，推荐联合生活方式干预（减重5%-10%）与ICS/LABA，若BMI≥35且哮喘未控制，可考虑代谢手术评估。四、患者教育与数字技术：从“被动随访”到“主动参与”的模式转型2025版指南将“患者自我管理能力”视为哮喘控制的关键变量，提出“三维教育体系”：-知识教育：通过图文手册、视频演示（如正确使用吸入装置的步骤）普及哮喘本质（慢性气道炎症）、急性发作信号（呼吸频率增快、说话断续）及药物作用（控制药vs缓解药）；-技能培训：重点训练“吸入装置使用正确性”（如pMDI需深慢吸气+屏气10秒）、“峰流速仪操作”（每日早晚测量并记录）及“哮喘行动计划”（明确控制达标、部分控制、未控制时的具体处理措施）；-心理支持：针对哮喘患者常见的焦虑（担心发作）、抑郁（长期用药负担），推荐认知行为疗法（CBT），鼓励加入患者互助小组。数字技术应用方面，指南推荐“智能哮喘管理平台”作为辅助工具，该平台整合：-症状日记（通过手机APP每日记录咳嗽、胸闷程度）；-用药提醒（设置吸入剂使用闹钟，装置内置传感器自动上传用药时间）；-风险预警（基于症状、PEF、FeNO数据的AI算法，预测未来2周发作风险并推送提醒）；-远程咨询（与医生视频连线，实时展示吸入装置使用方法）。研究显示，使用智能管理平台的患者，急性发作次数减少40%，ICS依从性提高至85%以上。五、总结：2025GINA指南的核心启示2025版GINA指南的更