2025年肝胆外科手术护理实操考核试题及答案

2025年肝胆外科手术护理实操考核试题及答案一、简答题（每题10分，共30分）1.简述肝胆外科手术患者术前肠道准备的核心目的及具体实施要点（需包含ERAS理念下的优化措施）。答案：核心目的：减少肠道细菌数量，降低术中污染及术后腹腔感染风险；预防术后腹胀、肠梗阻；为可能涉及胆道-肠道吻合的手术（如胆肠吻合术）创造清洁环境。具体实施要点（ERAS优化）：①术前不常规行机械性肠道清洁（如灌肠），仅对便秘或需肠道吻合患者使用温和缓泻剂（如聚乙二醇电解质散）；②术前6小时禁固体饮食，2小时禁清流质（如糖水、无渣果汁），避免长时间饥饿导致的代谢紊乱；③术前晚口服碳水化合物饮品（如12.5%葡萄糖溶液400ml），维持术前血糖水平，减少胰岛素抵抗；④合并肠道细菌易位高危因素（如肝硬化、低蛋白血症）者，术前1-2天口服肠道不吸收抗生素（如甲硝唑+新霉素），但需避免广谱抗生素导致的菌群失调。2.肝癌切除术患者术中采取“左侧抬高30°肝门暴露体位”时，护理人员需重点关注的并发症及预防措施。答案：重点关注并发症：①皮肤压疮（尤其骶尾部、左侧髋部、腓骨头等骨隆突处）；②臂丛神经损伤（因右上肢外展过度或托举不当）；③下肢深静脉血栓（DVT，因体位固定导致血流缓慢）；④眼表损伤（因头低脚高位时眼睑闭合不全，角膜暴露）。预防措施：①体位垫选择：使用凝胶垫或泡沫减压垫，骶尾部、髋部垫厚5cm以上减压材料，腓骨头处加软枕避免直接受压；②上肢约束：右上肢外展不超过90°，臂丛神经走行处（锁骨上窝）避免硬物压迫，腕部约束带松紧以能插入1指为宜；③DVT预防：术前穿戴抗血栓压力袜（GCS），术中使用间歇性气压泵（IPC），每2小时评估下肢皮肤温度及肿胀情况；④眼部保护：术前涂抹红霉素眼膏，使用医用透明敷贴覆盖双眼，确保眼睑闭合。3.简述T管引流患者术后24小时内的观察要点（需包含异常情况的判断标准）。答案：观察要点及异常判断：①引流液量：正常术后24小时引流量300-500ml，若＜100ml需警惕胆道梗阻（如结石残留、血块堵塞）；若＞1000ml需考虑胆瘘或肝功能不全导致的胆汁分泌过多；②引流液颜色：正常为深绿色或棕黄色，术后早期可能含少量血性液（淡红色），若持续鲜红色且每小时＞50ml，提示胆道出血（需结合生命体征判断）；若呈浑浊、脓性，提示胆道感染；③引流液性状：正常为澄清无沉渣，若出现絮状物、泥沙样结石颗粒，需记录并报告医生；④管道通畅性：观察T管是否打折、扭曲，挤压引流管后可见液柱波动（正常）；若挤压后无波动且患者主诉右上腹胀痛，提示管道堵塞；⑤周围皮肤：观察敷料有无渗液，若T管周围持续渗胆汁（＞20ml/24h），提示窦道未形成或吻合口瘘；⑥生命体征：若患者出现体温＞38.5℃、心率＞100次/分、血压下降，需警惕胆汁性腹膜炎或感染性休克。二、案例分析题（每题20分，共40分）案例1：患者男性，58岁，因“原发性肝癌”行右半肝切除术，术中出血量400ml，术后返回ICU。查体：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；腹腔引流管（左肝断面）引流出淡红色液体50ml，T管引流出深绿色胆汁80ml；意识清楚，诉切口疼痛（NRS评分5分），双下肢温暖，足背动脉搏动可触及。问题：（1）术后2小时，腹腔引流管突然引流出鲜红色液体150ml，伴血压下降至95/60mmHg，P105次/分，应首先考虑何种并发症？需立即采取哪些护理措施？（2）结合ERAS理念，该患者术后早期（24小时内）的营养支持方案应如何设计？答案：（1）首先考虑肝断面出血（或腹腔内出血）。立即采取措施：①快速评估：观察引流液性状（是否为不凝血）、测量中心静脉压（CVP）、复查血常规（血红蛋白、红细胞压积）；②体位与氧疗：取平卧位，抬高下肢15-20°，面罩吸氧（6-8L/min），维持SpO₂＞95%；③液体复苏：建立2条静脉通路，先快速输注平衡盐溶液500ml，根据CVP及血压调整补液速度；④药物干预：遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸），若血红蛋白＜70g/L，准备输注红细胞悬液；⑤紧急通知：立即联系手术医生，准备床旁超声或CT确认出血部位，必要时送手术室探查；⑥监测记录：每15分钟记录血压、心率、尿量及引流液量，观察患者意识及皮肤湿冷情况。（2）ERAS营养支持方案：①术后6小时内：若无恶心呕吐，口服少量温水（50ml/次，间隔30分钟），逐步过渡至清流质（如米汤、藕粉），每次100-150ml；②术后12小时：评估肠鸣音恢复情况（听诊3-5分钟/象限，至少1次/分钟），若恢复可给予低渣流质（如无脂酸奶、蔬菜汤），避免牛奶等产气食物；③术后24小时：目标摄入能量500-800kcal，蛋白质30-40g（可通过口服营养补充剂，如短肽型肠内营养剂）；④特殊处理：若患者存在肝功能不全（如术前Child-PughB级），限制芳香族氨基酸摄入，选择支链氨基酸为主的营养制剂；⑤监测指标：每6小时评估胃潴留（经鼻胃管者回抽胃液＞200ml提示潴留，需暂停喂养），观察有无腹胀、腹泻（每日大便＞3次且性状稀需调整）。案例2：患者女性，42岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”行腹腔镜胆囊切除术（LC），术后第1天主诉“右肩背部持续性胀痛，深呼吸时加重”，无发热、恶心，查体：T36.5℃，P78次/分，BP120/80mmHg，腹部切口无渗液，腹软，无压痛反跳痛，右肩皮肤无红肿。问题：（1）分析该症状的可能原因及发生机制；（2）提出针对性护理措施（需包含非药物干预与药物干预）。答案：（1）可能原因为“CO₂气腹后肩背痛”，机制：腹腔镜手术中CO₂气腹导致腹腔内压力升高，CO₂扩散至膈下间隙，刺激膈肌及膈神经（C3-C5支配），通过神经反射引起右肩背部牵涉痛（因膈神经与颈神经存在共同神经节）。（2）护理措施：①非药物干预：-体位调整：协助患者取半卧位（床头抬高30-45°），促进腹腔内CO₂向盆腔聚集，减少膈肌刺激；-热敷与按摩：使用45-50℃热毛巾热敷右肩背部（每次15-20分钟，每日3次），配合适度环形按摩（避开骨突处）；-呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩，频率8-10次/分），促进CO₂排出；-早期活动：术后6小时可协助床旁坐立，术后12小时在搀扶下室内行走（每次5-10分钟），加速CO₂吸收。②药物干预：-若疼痛NRS评分＞4分，可给予非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓50mg纳肛），避免口服药物刺激胃肠道；-若效果不佳，评估后使用弱阿片类药物（如曲马多缓释片50mg口服），注意观察呼吸抑制等不良反应；-禁忌使用阿片类药物的患者（如COPD），可联合局部贴剂（如氟比洛芬凝胶贴膏）外敷疼痛部位。三、操作考核题（30分）题目：肝胆外科手术中“肝门阻断钳”的传递与配合（模拟腹腔镜肝切除术场景）要求：描述从器械护士接收肝门阻断钳到术者完成阻断的全流程操作要点（需包含无菌原则、传递时机、沟通配合细节）。答案：操作流程及要点：1.器械准备阶段（术前30分钟）：-器械护士提前检查肝门阻断钳（常用Pringle钳或哈巴狗钳）的完整性：钳尖闭合是否紧密（无间隙）、弹簧张力是否适中（避免夹闭过松或过紧）、咬合面有无锈迹（防止损伤肝门组织）；-使用灭菌指示卡确认器械已达灭菌标准，放置于器械台无菌区域的右上角（便于主刀医生取用）；-与巡回护士双人核对器械名称、数量（“肝门阻断钳1把，确认无误”）。2.传递前评估（术中）：-当术者分离出肝十二指肠韧带并暴露肝门结构后，器械护士通过手术野观察（或询问主刀：“是否需要阻断肝门？”）确认阻断时机；-巡回护士同步监测患者生命体征（重点关注心率、血压、中心静脉压），准备好冰盐水（4℃）用于肝表面降温（阻断时间＞15分钟时使用）。3.传递操作（关键步骤）：-器械护士右手持钳，钳柄朝向术者，钳尖闭合并向下45°（避免戳伤周围组织），传递时说：“肝门阻断钳，注意尖端”；-术者接钳后，器械护士协助调整角度（轻提钳柄辅助旋转），确保钳尖准确夹闭肝十二指肠韧带（包含肝动脉、门静脉，避免误夹胆总管）；-传递过程中，器械护士手臂高度保持在腰以上、肩以下，避免跨越无菌区域；若钳尖触碰非无菌物品（如术者手套边缘），立即更换备用钳。4.阻断后配合：-记录阻断开始时间（精确到秒），每5分钟提醒术者“已阻断5分钟，剩余10分钟安全时限”（肝门阻断安全时间通常为20-30分钟，肝硬化患者缩短至15分钟）；-若阻断时间＞15分钟，巡回护士遵医嘱经中心静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（预防高血钾），器械护士递冰盐水纱垫覆盖肝表