诊所输液协议书

诊所输液协议书甲方（诊所方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身健康原因需要在甲方诊所进行输液治疗，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方在甲方诊所输液事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.输液治疗项目甲方为乙方提供符合医疗规范的输液治疗服务，具体输液药品、剂量、疗程等将根据乙方的病情诊断由甲方专业医护人员确定。输液治疗所使用的药品必须符合国家药品质量标准，从正规渠道采购，并确保药品的安全性和有效性。2.服务内容甲方诊所配备专业的医护人员，在输液过程中，医护人员将密切观察乙方的身体状况，包括但不限于生命体征（体温、血压、心率、呼吸等）、输液反应等，并根据实际情况及时采取相应的医疗措施。同时，为乙方提供舒适、安全的输液环境，确保输液过程顺利进行。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的输液治疗方案，并要求乙方配合执行。有权按照国家相关规定及诊所收费标准，向乙方收取输液治疗费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并落实诊所内部各项管理制度和操作流程，确保输液治疗服务质量。按照约定的输液治疗方案，为乙方提供安全、有效的输液治疗服务，不得擅自更改治疗方案或使用未经乙方同意的药品。对乙方的病情及个人信息予以保密，不得泄露乙方隐私，但法律法规另有规定或乙方同意的除外。在输液过程中，安排专业医护人员密切观察乙方身体状况，如发现异常情况及时采取相应的医疗措施，并告知乙方可能出现的风险及注意事项。为乙方提供必要的输液设备和设施，并确保其正常运行和安全使用。（二）乙方权利义务1.权利有权了解输液治疗的方案、药品信息、可能出现的风险及注意事项等，并要求甲方作出详细解释。有权拒绝甲方不合理的输液治疗要求，并要求甲方按照合法、合理的方式进行治疗。如在输液过程中出现身体不适或认为甲方的治疗行为存在问题，有权向甲方提出异议，并要求甲方采取相应措施。2.义务如实向甲方告知自己的病情、过敏史、用药史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则因乙方隐瞒信息导致的不良后果由乙方自行承担。按照甲方制定的输液治疗方案，配合甲方完成输液治疗，按时到诊所接受治疗，不得无故拖延或擅自中断治疗。按照国家相关规定及诊所收费标准，按时足额向甲方支付输液治疗费用。在输液过程中，遵守诊所的规章制度，听从医护人员的安排，不得擅自调整输液速度或进行其他不当行为。三、费用及支付方式1.费用标准乙方应向甲方支付的输液治疗费用包括药品费、治疗费、护理费等各项费用，具体收费标准按照甲方诊所所在地物价部门核定的标准执行。甲方应在诊所显著位置公示收费标准，确保乙方清楚了解各项费用明细。2.支付方式乙方应在每次输液治疗前，向甲方支付当次输液治疗费用。支付方式可选择现金支付、银行卡支付、电子支付等双方认可的方式进行结算。甲方在收到乙方支付的费用后，应向乙方出具合法有效的收费凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定的输液治疗方案为乙方提供服务，或擅自更改治疗方案、使用未经乙方同意的药品，导致乙方身体受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费等直接损失，以及因身体损害导致的精神损害抚慰金等间接损失。若甲方医护人员在输液过程中未尽到观察义务，导致乙方出现输液反应或其他不良后果未及时发现和处理的，甲方应承担相应的赔偿责任，并按照过错程度承担相应的法律责任。若甲方泄露乙方隐私，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的经济损失、精神损害抚慰金等。2.乙方违约责任若乙方未如实告知甲方自己的病情、过敏史、用药史等相关信息，导致甲方在输液治疗过程中出现误诊、误治等情况，给乙方或第三方造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方未按照约定按时到诊所接受治疗，或擅自中断治疗，影响治疗效果的，后果由乙方自行承担。同时，乙方仍应按照约定支付已发生的输液治疗费用。若乙方未按照约定支付输液治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的输液治疗服务，并要求乙方支付全部欠费及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成约定的输液治疗疗程为止。2.本协议一式两份甲乙双方各执一份，具有同等法律效