诊所退款协议书

诊所退款协议书甲方（诊所方）：名称：[诊所全称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[诊所详细地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方诊所接受了相关医疗服务，现因[具体退款原因]，双方经友好协商，就诊所退款事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及费用说明乙方在甲方诊所接受的医疗服务具体为[详细描述服务项目，如诊断、治疗手段、用药情况等]。乙方为此向甲方支付了医疗费用共计人民币[X]元，该费用包含了[各项费用明细，如挂号费、检查费、治疗费、药费等具体金额]。二、退款原因及退款金额确定经双方核实与协商，确定本次退款原因是[详细阐述退款原因，如治疗效果未达预期、误诊、服务存在瑕疵等]。基于此，双方一致同意甲方应向乙方退还的金额为人民币[X]元。此退款金额是综合考虑乙方已接受服务的实际成本、未提供服务部分的价值以及双方协商的结果确定的。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与退款相关的必要证明材料，如病历、缴费凭证等，以核实退款事宜的真实性和准确性。在乙方未按照本协议约定履行相关义务时，有权暂停退款流程，并要求乙方承担相应违约责任。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方退还确定的退款金额。向乙方提供详细的退款明细清单，注明退款所涉及的服务项目、已收取费用金额、应退还金额及计算依据等。妥善保管与乙方此次医疗服务相关的病历、检查报告、治疗记录等资料，以备后续可能的查询或核实。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方退还的相应款项。有权要求甲方对退款流程及相关信息进行合理说明和解释。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的个人信息及与退款相关的证明材料，如身份证复印件、病历原件、缴费发票等。若因乙方提供虚假信息导致退款出现问题，乙方应承担全部法律责任。在收到甲方退款后，向甲方出具收款收条，并配合甲方完成相关财务手续。不得再就已协商确定退款的医疗服务项目向甲方主张其他权利，除非存在新的、合理的事由且经双方重新协商一致。四、退款方式及时间（一）退款方式甲方将通过以下方式向乙方退还退款金额：1.银行转账：甲方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将退款金额转账至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]2.现金支付：若乙方有特殊情况不方便通过银行转账方式接收退款，经双方协商一致，甲方可在双方约定的地点以现金方式向乙方支付退款。乙方应在收到现金退款时，当场签署收款确认书。（二）退款时间1.若采用银行转账方式，甲方应确保在[具体日期]前完成转账操作，并及时通知乙方查收。乙方应在收到转账通知后的[X]个工作日内确认款项是否到账。如因乙方原因导致未能及时确认到账情况，不影响退款的有效性和及时性。2.若采用现金支付方式，双方应提前约定好支付时间和地点。甲方应在约定时间到达指定地点，向乙方支付现金退款。乙方应在收到现金退款后当场签署收款确认书。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退还退款金额，每逾期一日，应按照未退还金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部退款金额及按照未退还金额的[X%]支付违约金，同时甲方还应承担乙方因此遭受的其他损失，如利息损失、因追款产生的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。2.若甲方在退款过程中故意隐瞒重要信息或提供虚假信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方的直接经济损失、可得利益损失以及因处理此事产生的合理费用（如律师费、鉴定费、公证费等）。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假证明材料或故意隐瞒与退款相关的重要事实，导致甲方无法按照本协议约定进行退款或造成甲方其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方的直接经济损失、因延误退款流程导致的其他间接损失以及甲方因此产生的合理费用（如调查费、律师费、诉讼费等）。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方完成退款手续，如拒绝出具收款收条、不提供必要的银行账户信息等，导致退款无法顺利进行的，每逾期一日，乙方应按照应退还金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停退款，并要求乙方承担违约责任，乙方应按照应退还金额的[X%]支付违约金，同时承担甲方因此遭受的其他损失（如因退款延误产生的财务成本、管理成本等）。若乙方在甲方发出通知后的[X]日内仍未改正违约行为，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的部分或全部退款金额（根据实际情况确定），同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决若双方在本协议履行过程中发生争议或纠纷，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上诊所退款协议书严格按照法律文书格式及