自行隔离协议书

自行隔离协议书甲方：姓名：[甲方姓名]身份证号码：[甲方身份证号]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：姓名：[乙方姓名]身份证号码：[乙方身份证号]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于当前[具体疫情情况或相关背景]，为了有效防控疫情，保障公众健康安全，甲乙双方经友好协商，就甲方进行自行隔离事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述甲方因[具体原因，如曾接触确诊病例、身处疫情高风险地区等]，需进行为期[X]天的自行隔离。隔离期间，甲方应严格遵守国家及当地政府关于疫情防控的各项规定，在其居住场所内进行自我隔离，不得擅自外出。乙方负责为甲方提供必要的生活保障支持，包括但不限于协助采购生活物资、提供基本的生活咨询服务等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利在隔离期间，甲方有权获得乙方按照本协议约定提供的必要生活保障支持。如因不可抗力或政府政策调整等原因导致本协议无法履行或需变更相关内容，甲方有权要求乙方协助协商解决方案。2.义务甲方应如实向乙方告知自身健康状况、行程轨迹等相关信息，不得隐瞒或虚报。严格遵守国家及当地政府关于疫情防控的各项规定，在隔离期间不得擅自外出，如有违反，应承担相应法律责任。按照乙方的要求，配合做好体温检测、健康监测等工作，并及时向乙方反馈自身身体状况。妥善保管乙方提供的生活物资，合理使用，不得浪费或挪作他用。隔离期满后，如经检测确认身体健康，应及时通知乙方，并配合乙方完成相关解除隔离手续。（二）乙方权利义务1.权利要求甲方如实提供相关信息，并配合做好各项防控措施。按照本协议约定，收取甲方支付的相关服务费用（如有）。如甲方违反本协议约定，乙方有权采取相应措施，包括但不限于暂停服务、要求甲方承担违约责任等。2.义务按照本协议约定，为甲方提供必要的生活保障支持，确保甲方在隔离期间的基本生活需求得到满足。定期与甲方沟通，了解其生活状况和身体情况，及时提供必要的帮助和指导。严格遵守国家及当地政府关于疫情防控的各项规定，对甲方的信息严格保密，不得泄露给无关第三方。如因乙方原因导致甲方在隔离期间的生活受到影响或造成损失，乙方应承担相应赔偿责任。三、费用及支付方式1.费用甲方应向乙方支付自行隔离期间的服务费用，费用标准为每天[X]元，总计[X]元。上述费用包含乙方为甲方提供生活物资采购、基本生活咨询服务等各项费用。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将全部服务费用支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]银行账号：[银行账号]户名：[账户名称]四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，擅自外出或隐瞒虚报相关信息，导致疫情传播风险增加或给乙方及第三方造成损失的，甲方应承担全部法律责任，并赔偿乙方因此遭受的一切损失，包括但不限于直接经济损失、因处理相关事宜产生的费用等。2.若乙方违反本协议约定，未按照要求为甲方提供必要的生活保障支持或泄露甲方信息，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方因隔离生活不便产生的直接经济损失、精神损害赔偿等。3.如一方未按照本协议约定支付费用或履行其他义务，每逾期一日，应按照未履行金额的[X%]向对方支付违约金。逾期超过[X]日的，对方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方隔离期满且完成相关解除隔离手续之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：签订日期：年月日乙方（签字或盖章）：签订日期