急性腹痛诊疗指南

急性腹痛诊疗指南急性腹痛是急诊科最常见的主诉之一，其病因复杂、病情进展快，涉及多系统疾病，需系统评估以避免漏诊、误诊。以下从评估流程、辅助检查、鉴别诊断及处理原则四方面详细阐述诊疗要点。一、快速评估与病史采集（一）生命体征与全身状态接诊后立即监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及体温。血压低于90/60mmHg或脉压＜20mmHg提示休克可能（如腹腔内出血、重症胰腺炎）；心率＞120次/分需警惕感染性休克或低血容量；呼吸频率＞24次/分伴血氧下降可能为肺炎、肺栓塞或严重代谢性酸中毒（如糖尿病酮症）；体温＞38.5℃多提示感染性疾病（如急性胆囊炎、阑尾炎），但老年人或免疫抑制患者可能体温正常甚至偏低。（二）疼痛特征分析1.部位与放射：初始疼痛部位对病因判断有重要价值。右上腹疼痛常见于胆囊炎、胆石症（可放射至右肩背部）；中上腹疼痛需考虑胃十二指肠溃疡、胰腺炎（可向腰背部放射）；转移性右下腹痛（初始脐周或上腹痛，6-12小时转移至右下腹）为急性阑尾炎典型表现；左下腹疼痛多见于结肠憩室炎、乙状结肠扭转；下腹部疼痛需排查妇科疾病（如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转）或泌尿系结石（输尿管中下段结石可放射至会阴部）。2.性质与程度：刀割样锐痛多为胃肠穿孔（如胃十二指肠溃疡穿孔）；阵发性绞痛常见于空腔脏器梗阻（如肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛）；持续性钝痛伴阵发性加剧提示炎症与梗阻并存（如绞窄性肠梗阻）；撕裂样剧痛需警惕主动脉夹层（疼痛可向腰背部放射，血压双上肢差异＞20mmHg）。3.时间与演变：疼痛持续＜6小时多为早期病变（如急性胃肠炎、输尿管结石）；＞24小时需考虑化脓性感染（如坏疽性胆囊炎）或缺血性疾病（如肠系膜动脉栓塞）；疼痛突然加剧可能为脏器破裂（如肝脾破裂、异位妊娠破裂）或穿孔进展。（三）伴随症状与既往史1.伴随症状：呕吐早发且频繁多见于高位肠梗阻（如幽门梗阻）；呕吐物含咖啡样物质提示上消化道出血；腹泻伴腹痛多为急性胃肠炎或炎症性肠病；血便需考虑肠套叠（儿童）、缺血性肠病（老年）或结肠癌；黄疸伴腹痛常见于胆管炎（Charcot三联征：腹痛、黄疸、高热）；血尿提示泌尿系结石或感染；里急后重伴黏液脓血便多为细菌性痢疾或溃疡性结肠炎。2.既往史与月经史：消化性溃疡病史者突发剧烈腹痛需警惕穿孔；胆囊结石史患者出现右上腹痛需考虑急性胆囊炎；腹部手术史患者腹痛伴腹胀、呕吐应优先排查粘连性肠梗阻；女性患者需详细询问末次月经时间（停经＞35天伴腹痛、阴道出血警惕异位妊娠）、避孕方式（宫内节育器可能增加盆腔炎风险）及妇科病史（卵巢囊肿患者突发腹痛需考虑蒂扭转）。二、体格检查重点（一）全身检查观察患者体位：蜷曲卧位不愿活动多为腹膜炎（如阑尾炎穿孔）；辗转反侧、坐立不安常见于肾绞痛或胆绞痛；强迫侧卧位可能为胸腔疾病（如肺炎）牵涉痛。皮肤黏膜苍白提示贫血或失血（如肝脾破裂）；巩膜黄染提示肝胆系统疾病；皮下瘀斑（如Grey-Turner征、Cullen征）见于重症胰腺炎。（二）腹部检查1.视诊：腹胀明显提示肠梗阻或腹腔积液；胃肠型及蠕动波为机械性肠梗阻典型体征；手术瘢痕提示粘连性肠梗阻可能；脐周静脉曲张（海蛇头征）见于门脉高压。2.触诊：从无痛区开始，动作轻柔。压痛最明显处多为病变部位（如麦氏点压痛为阑尾炎）；反跳痛及肌紧张（腹膜刺激征）提示腹膜受刺激（如穿孔、感染）；触及包块需记录位置、大小、活动度及压痛（如右下腹包块可能为阑尾周围脓肿，左下腹包块可能为降结肠肿瘤）。3.叩诊：肝浊音界缩小或消失提示胃肠穿孔（膈下游离气体）；移动性浊音阳性提示腹腔积液（＞1000ml），血性积液多见于肝脾破裂、异位妊娠破裂；肾区叩击痛阳性提示肾结石或肾盂肾炎。4.听诊：肠鸣音亢进（金属音或气过水声）为机械性肠梗阻特征；肠鸣音减弱或消失提示麻痹性肠梗阻（如腹膜炎、重症胰腺炎）；血管杂音（脐周或腹部两侧）需警惕腹主动脉瘤或肾动脉狭窄。（三）直肠指检与妇科检查直肠指检不可遗漏，尤其下腹痛患者：直肠前壁触痛提示盆腔炎症（如盆腔炎、阑尾炎波及盆腔）；指套染血提示下消化道出血（如直肠癌、缺血性肠病）；触及波动性包块提示盆腔脓肿。妇科检查（双合诊/三合诊）对育龄女性必要：宫颈举痛（输卵管妊娠破裂）、附件区包块（卵巢囊肿蒂扭转）、后穹窿触痛（盆腔积血）均为关键体征。三、辅助检查选择与解读（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数＞12×10⁹/L或中性粒细胞比例＞85%提示细菌感染（如阑尾炎、胆囊炎）；血红蛋白＜100g/L需警惕失血（如肝脾破裂、异位妊娠）；血小板减少可能为DIC（如重症胰腺炎）。2.血生化：血淀粉酶＞3倍正常值上限（＞300U/L）提示急性胰腺炎（需结合CT）；ALT/AST升高伴胆红素升高（直接胆红素为主）提示肝胆疾病（如胆管炎）；肌酐、尿素氮升高提示肾损伤（如肾前性脱水或梗阻性肾病）；血糖＞16.7mmol/L伴酮体阳性提示糖尿病酮症酸中毒。3.凝血功能与血型：PT、APTT延长提示凝血障碍（如肝硬化、DIC），需备血患者需查血型及交叉配血。4.尿常规：红细胞（+）提示泌尿系结石或感染；白细胞（+）伴亚硝酸盐阳性为尿路感染；尿酮体（+）可能为饥饿性酮症或糖尿病酮症。5.尿/血β-HCG：育龄女性必查，阳性提示妊娠相关疾病（如异位妊娠、先兆流产）。（二）影像学检查1.立位腹部平片：适用于怀疑肠梗阻或胃肠穿孔患者。膈下游离气体（新月形透亮影）为胃肠穿孔特征；阶梯状气液平提示机械性肠梗阻；结肠袋消失、肠管扩张＞6cm（小肠）或＞9cm（结肠）为梗阻进展标志。2.超声检查：首选检查（尤其孕妇、儿童）。胆囊结石（强回声伴声影）、胆囊壁增厚＞3mm（急性胆囊炎）；阑尾增粗（直径＞6mm）伴周围渗出（阑尾炎）；卵巢囊肿（直径＞5cm）或盆腔积液（异位妊娠破裂）；肾积水（输尿管结石）。但受肠气干扰，对腹膜后病变（如胰腺炎）显示欠佳。3.CT平扫+增强：急腹症首选影像学检查（尤其病情复杂或超声阴性者）。可清晰显示胰腺水肿、坏死（胰腺炎）；肠系膜血管栓塞（充盈缺损）；腹主动脉瘤（管径＞3cm）或夹层（双腔征）；肠壁增厚、积气（缺血性肠病）；腹腔游离气体（穿孔）。增强扫描可评估组织血供（如肠管活力）。4.MRI：孕妇或碘过敏患者可选（无辐射、无造影剂风险），但急诊应用受限（检查时间长）。5.诊断性腹腔穿刺：适用于不明原因腹腔积液。抽出不凝血提示实质性脏器破裂（如肝脾破裂、异位妊娠）；脓性液体提示化脓性腹膜炎（如阑尾炎穿孔）；血性液体伴淀粉酶升高为胰性腹水（重症胰腺炎）。四、鉴别诊断与处理原则（一）外科急腹症1.炎症性：急性阑尾炎（转移性右下腹痛+麦氏点压痛）、急性胆囊炎（右上腹痛+Murphy征阳性）、急性胰腺炎（血淀粉酶升高+CT胰腺水肿）。处理：抗感染（头孢曲松+甲硝唑）、补液，阑尾炎/胆囊炎需手术切除，胰腺炎需禁食、抑制胰酶（奥曲肽）。2.穿孔性：胃十二指肠溃疡穿孔（突发刀割样腹痛+肝浊音界消失+膈下游离气体）。处理：禁食、胃肠减压，立即手术修补。3.梗阻性：机械性肠梗阻（腹痛+呕吐+腹胀+停止排气排便+阶梯状气液平）、胆石症（阵发性绞痛+超声见结石）、输尿管结石（肾绞痛+血尿+超声/CT见结石）。处理：肠梗阻先保守（胃肠减压、补液），无效或绞窄时手术；胆石症解痉（山莨菪碱）、抗感染，反复发作需胆囊切除；输尿管结石＜6mm可保守排石（多饮水、坦索罗辛），＞6mm需体外碎石或手术。4.缺血性：肠系膜动脉栓塞（剧烈腹痛+症状重体征轻+CT血管成像见充盈缺损）。处理：急诊血管介入取栓或手术切除坏死肠管。5.破裂性：肝脾破裂（外伤史+腹痛+移动性浊音+腹腔穿刺不凝血）、异位妊娠破裂（停经史+β-HCG阳性+后穹窿穿刺不凝血）。处理：抗休克同时急诊手术止血。（二）内科性腹痛1.消化系统：急性胃肠炎（腹痛+腹泻+不洁饮食史）、炎症性肠病（反复腹痛+黏液脓血便+肠镜见溃疡）。处理：补液、调节肠道菌群（双歧杆菌），炎症性肠病需氨基水杨酸制剂或激素。2.心血管系统：心绞痛/心肌梗死（上腹痛+心电图ST段抬高+肌钙蛋白升高）。处理：立即心内科会诊，抗血小板（阿司匹林）、抗凝（低分子肝素）、介入治疗。3.呼吸系统：肺炎（右下腹痛+咳嗽+发热+胸片/CT见肺实变）。处理：抗感染（莫西沙星）、止咳化痰。4.代谢性：糖尿病酮症酸中毒（腹痛+血糖高+酮体阳性）。处理：补液（生理盐水）、小剂量胰岛素静脉滴注。（三）妇科急腹症1.异位妊娠破裂（停经+腹痛+阴道出血+β-HCG阳性+超声见附件区包块）。处理：手术（腹腔镜或开腹）切除病灶。2.卵巢囊肿蒂扭转（突发一侧下腹痛+妇科检查触及压痛包块+超声见囊肿）。处理：急诊手术复位或切除囊肿。3.黄体破裂（月经周期后半期+腹痛+超声见盆腔积液）。处理：出血少可保守（卧床、止血），出血多需手术。五、注意事项1.动态观察：症状不典型或检查阴性者需每30-60分钟复查生命体征及腹部体征（如阑尾炎早期可能仅脐周痛）。2.镇痛原则：诊断未明确前慎用阿片类镇痛药（如吗