慢性心力衰竭诊疗指南

慢性心力衰竭诊疗指南慢性心力衰竭（CHF）是多种心脏疾病进展至终末阶段的综合征，以心输出量不足或心室充盈压升高为特征，表现为呼吸困难、乏力、体液潴留等症状，需通过系统评估与规范化治疗改善预后。以下从诊断、评估、治疗及管理全流程展开阐述。一、诊断标准与关键检查慢性心衰的诊断需结合症状、体征及客观检查，核心依据为利钠肽升高及心脏结构/功能异常证据。临床表现：典型症状包括劳力性呼吸困难（逐步进展为静息或夜间阵发性呼吸困难）、端坐呼吸、乏力（活动耐量下降）及体液潴留相关表现（下肢水肿、腹胀、肝大）。体征可见颈静脉充盈或怒张（半卧位30°~45°时颈静脉搏动超过锁骨上缘2cm）、肺部湿啰音（肺底为主，严重者满肺）、心脏扩大（心尖搏动向左下移位）、第三心音（S3）或奔马律，右心衰竭时可出现肝颈静脉回流征阳性、腹腔积液。生物标志物检测：血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）或B型利钠肽（BNP）是诊断与评估的核心指标。未治疗患者NT-proBNP＞300pg/mL或BNP＞100pg/mL提示心衰可能；已接受治疗者需结合临床，NT-proBNP＞125pg/mL或BNP＞35pg/mL仍有意义。需注意年龄、肾功能及肥胖的影响：75岁以上人群NT-proBNP诊断界值可放宽至450pg/mL；估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min·1.73m²时，NT-proBNP可能升高，但排除其他原因（如感染、肾功能恶化）后仍具参考价值；肥胖患者（BMI＞30kg/m²）利钠肽水平可能降低，需结合临床判断。影像学与功能评估：超声心动图为核心检查，需明确左室射血分数（LVEF）、室壁厚度、瓣膜功能及心包情况。LVEF≤40%定义为射血分数降低的心衰（HFrEF），40%~50%为射血分数中间值的心衰（HFmrEF），＞50%为射血分数保留的心衰（HFpEF）。经胸超声需测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左房内径（LAD）、E/e’比值（评估左室充盈压，≥13提示左室舒张末压升高）及三尖瓣反流速度（估测肺动脉收缩压）。心脏磁共振（CMR）用于超声显示不清或需鉴别心肌病变（如淀粉样变、心肌炎、心肌纤维化）时，延迟强化（LGE）可提示心肌瘢痕或浸润性改变。冠状动脉造影适用于可疑缺血性病因患者（如心绞痛病史、心肌梗死史）。其他检查：心电图可提示房颤（最常见的合并心律失常）、QRS波增宽（≥120ms提示心室不同步）、陈旧性心肌梗死（Q波）。血常规（贫血可加重心衰）、血生化（电解质、肾功能、血糖、血脂）、甲状腺功能（甲亢/甲减可诱发或加重心衰）为常规筛查项目。二、病情评估与分层心功能分级：采用纽约心脏病协会（NYHA）分级，结合日常活动耐量：Ⅰ级（日常活动无不适）、Ⅱ级（日常活动轻度受限）、Ⅲ级（低于日常活动即感不适）、Ⅳ级（静息状态下仍有症状）。Kansas城心肌病问卷（KCCQ）可量化健康相关生活质量，评分越低提示症状越重。容量状态评估：是调整利尿剂的关键。临床体征包括颈静脉充盈程度、肺部啰音范围、下肢水肿程度（1+~4+）及体重变化（3天内体重增加＞2kg提示体液潴留）。生物标志物中，NT-proBNP动态升高（较基线升高30%）提示容量超负荷。超声下下腔静脉内径（＞21mm且呼吸变异率＜50%）、E/e’比值（＞13）及左室充盈压升高（肺毛细血管楔压＞15mmHg）为客观指标。病因与合并症识别：明确基础病因是制定治疗策略的前提。缺血性心衰需评估冠状动脉血运重建必要性；高血压性心衰需严格控制血压（目标＜130/80mmHg）；瓣膜性心衰需判断是否需手术或介入治疗（如重度二尖瓣反流伴LVEF下降）；心律失常（如持续性房颤）需评估节律控制或室率控制策略。合并症包括糖尿病（加重心肌损伤）、慢性肾病（影响药物选择及剂量）、贫血（降低携氧能力）、睡眠呼吸暂停（加重缺氧及交感激活），均需同步管理。三、规范化治疗策略（一）一般治疗生活方式干预：限盐（每日钠摄入＜2g，约5g盐），严重心衰或利尿剂抵抗时可降至＜1.5g；限水需个体化，无低钠血症者每日液体摄入＜2L；体重监测（每日晨起空腹称重，3天内增加＞2kg需调整利尿剂）；运动康复（稳定期患者在心脏康复团队指导下进行有氧运动，如步行、踏车，每周3~5次，每次20~40分钟，逐步增加强度）可改善运动耐量及生活质量。患者教育：重点包括症状识别（如呼吸困难加重、夜间阵发性呼吸困难、体重快速增加）、药物依从性（强调擅自停药的风险）、随访计划（病情稳定者每1~3个月随访，调整治疗后2周内复诊）及紧急情况处理（如严重呼吸困难、意识模糊需立即就医）。（二）药物治疗HFrEF的核心药物：1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦为首选，优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。起始剂量50mgbid（体重＜65kg）或100mgbid（体重≥65kg），2~4周内滴定至目标剂量200mgbid（需监测血压、血钾及肾功能，收缩压＜95mmHg时暂缓滴定）。转换时需停用ACEI至少36小时，避免血管性水肿风险。2.β受体阻滞剂：需在容量状态稳定后起始，首选卡维地洛、美托洛尔缓释片或比索洛尔。起始剂量为目标剂量的1/8~1/4（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），每2~4周倍增剂量，直至达到目标剂量（美托洛尔缓释片200mgqd）或最大耐受剂量（以静息心率55~60次/分为参考）。禁忌证为心源性休克、二度及以上房室传导阻滞（未植入起搏器）。3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：螺内酯（起始10~20mgqd）或依普利酮（起始25mgqd），适用于NYHAⅡ~Ⅳ级且LVEF≤35%患者。需监测血钾（目标≤5.0mmol/L）及肾功能（eGFR≥30mL/min·1.73m²），高钾血症（＞5.5mmol/L）或eGFR＜30时慎用。4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论LVEF如何均推荐使用，如达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd），可降低心衰住院及全因死亡风险。需注意泌尿生殖系统感染（发生率约5%），罕见糖尿病酮症酸中毒（多见于1型糖尿病或胰岛素缺乏者）。其他药物：-利尿剂：襻利尿剂（呋塞米、托拉塞米）为缓解容量超负荷的基石，起始剂量根据水肿程度调整（如呋塞米20~40mgqd），需监测尿量（目标每日2000~3000mL）及电解质（低钾血症需补充氯化钾或联用保钾利尿剂）。氢氯噻嗪（25~50mgqd）可用于轻度水肿或增强襻利尿剂效果，但需注意肾功能（eGFR＜30时效果减弱）。-伊伐布雷定：适用于窦性心律、静息心率＞70次/分且已用最大耐受剂量β受体阻滞剂仍有症状的HFrEF患者，起始2.5mgbid，滴定至7.5mgbid（目标静息心率55~60次/分）。-地高辛：用于控制房颤心室率（目标静息心率＜80次/分）或NYHAⅢ~Ⅳ级心衰患者，维持剂量0.125~0.25mgqd（肾功能不全或老年患者0.125mgqd），需监测血药浓度（目标0.5~0.9ng/mL）。HFpEF与HFmrEF的治疗：HFpEF以控制血压（目标＜130/80mmHg，优先使用ACEI/ARB或钙通道阻滞剂）、管理房颤（室率控制目标静息＜80次/分）及合并症（如糖尿病、肥胖）为主。SGLT2i（达格列净或恩格列净）可降低HFpEF患者的心衰住院风险，推荐使用。HFmrEF治疗参考HFrEF，优先使用ARNI、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i。（三）器械与手术治疗心脏再同步化治疗（CRT）：适用于LVEF≤35%、窦性心律、QRS波增宽（≥130ms，左束支传导阻滞最佳）、NYHAⅡ~Ⅳ级且优化药物治疗后仍有症状者，可降低死亡率及心衰住院率。植入式心律转复除颤器（ICD）：用于LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ级且预期生存＞1年的HFrEF患者（一级预防），或曾发生心脏骤停/室速的幸存者（二级预防）。心脏移植与机械循环支持（MCS）：终末期心衰（NYHAⅣ级，优化治疗下仍反复住院或需静脉正性肌力药物维持）患者可评估心脏移植。无法移植者可考虑左心室辅助装置（LVAD）作为长期支持或过渡治疗。四、随访与动态调整稳定期患者每1~3个月随访，重点评估症状变化（KCCQ评分）、体重、血压、心率、电解质及肾功能。调整药物时需密切监测：ARNI滴定期间每2周测血钾