泌尿外科诊疗指南

泌尿外科诊疗指南一、泌尿系结石诊疗规范（一）临床表现泌尿系结石按部位分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。肾结石多表现为患侧腰部钝痛或隐痛，活动后加重，可伴镜下或肉眼血尿；输尿管结石典型症状为突发肾绞痛，疼痛向同侧下腹、会阴或大腿内侧放射，常伴恶心、呕吐及肉眼血尿；膀胱结石主要表现为排尿中断、尿痛，改变体位后可继续排尿；尿道结石多引起排尿困难、尿线变细或滴沥，严重者可致急性尿潴留。（二）诊断标准1.症状与体征：结合典型疼痛、血尿及排尿异常表现，肾区叩击痛阳性（上尿路结石），膀胱区压痛（膀胱结石），尿道探子检查可触及尿道结石。2.实验室检查：尿常规可见红细胞，合并感染时白细胞升高；尿培养用于评估感染情况；血肌酐、尿素氮检测评估肾功能；24小时尿钙、尿酸、枸橼酸等代谢指标检测（适用于复发性结石患者）。3.影像学检查：-超声：首选筛查手段，可发现2mm以上结石，同时评估肾积水程度。-泌尿系平片（KUB）：可显示90%以上阳性结石（含钙结石），但尿酸结石不显影。-计算机断层扫描（CT）：敏感性及特异性最高，可检出所有成分结石，三维重建可明确结石大小、位置及与周围组织关系。-静脉尿路造影（IVU）：用于评估分肾功能及尿路解剖异常（如肾盂输尿管连接部狭窄）。（三）治疗原则1.保守治疗：适用于结石直径＜6mm、表面光滑、无明显梗阻及感染的患者。-一般治疗：每日饮水量≥2500ml，维持尿量2000ml以上；根据结石成分调整饮食（如草酸钙结石限草酸摄入，尿酸结石低嘌呤饮食）。-药物治疗：α受体阻滞剂（如坦索罗辛）可松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出；枸橼酸氢钾钠碱化尿液（尿酸结石）；合并感染时予敏感抗生素（如左氧氟沙星）。2.体外冲击波碎石（ESWL）：适用于直径≤20mm的肾结石或输尿管上段结石（输尿管中下段结石需结合结石密度）。禁忌证：妊娠、未控制的尿路感染、严重凝血功能障碍。碎石后需复查KUB或超声，3个月未排净者考虑其他治疗。3.输尿管镜碎石取石术（URL）：输尿管中下段结石首选，肾结石（≤2cm）亦可选择。经尿道置入输尿管镜，钬激光或气压弹道碎石，较大碎片可通过取石篮取出。术后常规留置输尿管支架管（双J管）1-4周。4.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：适用于直径＞20mm的肾结石、鹿角形结石或ESWL失败的上尿路结石。在超声或X线引导下建立经皮肾通道，钬激光或超声碎石清石。术后需监测出血、感染等并发症，常规留置肾造瘘管。5.开放手术：仅用于合并解剖异常（如肾盂输尿管连接部狭窄需同时矫正）或其他微创治疗失败的患者。（四）随访管理所有患者需每3-6个月复查超声或CT，监测结石复发及肾积水变化；复发性结石患者需完善代谢评估（24小时尿钙、尿酸、枸橼酸等），制定个体化预防方案（如口服枸橼酸钾、别嘌醇）。二、良性前列腺增生（BPH）诊疗规范（一）临床表现主要为下尿路症状（LUTS），分为：-储尿期症状：尿频（尤其夜尿增多）、尿急、急迫性尿失禁；-排尿期症状：尿线变细、排尿费力、尿等待；-排尿后症状：尿不尽感、尿后滴沥。严重者可并发尿潴留、膀胱结石、上尿路积水及肾功能损害。（二）诊断标准1.症状评估：采用国际前列腺症状评分（IPSS），0-7分为轻度，8-19分为中度，20-35分为重度；生活质量评分（QOL）评估症状对生活的影响。2.体格检查：直肠指检（DRE）评估前列腺大小、质地、有无结节（需与前列腺癌鉴别）；触诊膀胱区判断是否充盈（残余尿量增多）。3.辅助检查：-超声：经直肠超声（TRUS）测量前列腺体积（体积=0.52×前后径×左右径×上下径），计算残余尿量（排尿后膀胱容量）；-血清前列腺特异性抗原（PSA）：排除前列腺癌（正常＜4ng/ml，4-10ng/ml需结合游离PSA/F-PSA比值，＞10ng/ml需警惕肿瘤）；-尿流率：最大尿流率（Qmax）＜15ml/s提示排尿梗阻（需结合残余尿量，残余尿＞50ml时结果不可靠）；-尿动力学：怀疑神经源性膀胱或复杂病例时使用，区分膀胱收缩力与尿道梗阻程度。（三）治疗原则1.观察等待：适用于轻度症状（IPSS≤7）且无明显生活质量影响者。需定期随访（每6-12个月复查IPSS、超声及肾功能）。2.药物治疗：-α1受体阻滞剂：坦索罗辛（0.2mgqd）、赛洛多辛（4mgbid），通过松弛前列腺及膀胱颈平滑肌改善排尿症状，起效快（1-2周），常见副作用为头晕、乏力。-5α还原酶抑制剂：非那雄胺（5mgqd）、度他雄胺（0.5mgqd），抑制睾酮转化为双氢睾酮（DHT），缩小前列腺体积（需3-6个月起效），适用于前列腺体积＞30ml或PSA＞1.4ng/ml者，副作用包括性欲减退、勃起功能障碍。-联合治疗：中重度症状（IPSS≥8）或前列腺体积＞40ml者，α受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂可更有效缓解症状并延缓疾病进展。3.手术治疗：-适应症：重度LUTS（IPSS≥20）且药物治疗无效；反复尿潴留（≥2次）；反复血尿（药物治疗无效）；膀胱结石；上尿路积水或肾功能损害。-术式选择：-经尿道前列腺电切术（TURP）：“金标准”术式，适用于前列腺体积≤80ml者，通过电切环切除增生腺体，术后留置尿管3-5天，并发症包括出血、电切综合征（TURS）。-经尿道前列腺激光手术（如钬激光、绿激光）：止血效果好，适用于高龄、凝血功能障碍或前列腺体积较大（＞80ml）者，术后恢复快，尿失禁发生率低。-开放前列腺切除术：仅用于前列腺体积＞100ml或合并膀胱结石需同时处理的患者。（四）随访管理术后1个月复查尿流率及残余尿量；3个月评估IPSS及生活质量；长期随访需监测PSA（每年1次），警惕前列腺癌；药物治疗患者每3-6个月评估症状及前列腺体积变化。三、泌尿系感染诊疗规范（一）分类与临床表现1.上尿路感染（肾盂肾炎）：突发高热（＞38.5℃）、寒战、腰痛，伴尿频、尿急、尿痛，肾区叩击痛阳性，严重者可出现感染性休克。2.下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）：以尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主，可伴肉眼血尿（“终末血尿”多见于膀胱炎），一般无发热或仅有低热。3.复杂性尿路感染：合并尿路梗阻、结石、糖尿病、免疫缺陷或留置尿管等基础疾病，易反复发作或进展为肾盂肾炎。（二）诊断标准1.实验室检查：-尿常规：白细胞＞5个/HP，亚硝酸盐阳性（提示革兰阴性菌感染），尿沉渣白细胞酯酶阳性。-尿培养：清洁中段尿细菌计数≥10⁵CFU/ml（下尿路感染）或≥10⁴CFU/ml（上尿路感染）可确诊，需同时行药敏试验。-血常规：上尿路感染时白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高。2.影像学检查：复杂性尿路感染需行超声或CT，排除结石、梗阻、肾积水等诱因；反复感染者需评估膀胱输尿管反流（儿童及女性多见）。（三）治疗原则1.一般治疗：多饮水（每日2000-3000ml），勤排尿；发热者予物理降温或退热药物（如对乙酰氨基酚）。2.抗感染治疗：-下尿路感染：首选短程疗法（3天），推荐药物：左氧氟沙星（0.5gqd）、头孢克肟（0.1gbid）；妊娠女性首选阿莫西林（0.5gtid）或呋喃妥因（0.1gqid），疗程7天。-上尿路感染：需静脉给药（如头孢曲松2gqd、哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h），热退后继续口服抗生素（总疗程10-14天）。-复杂性尿路感染：根据药敏调整抗生素，疗程延长至2-4周；合并尿路梗阻者需及时解除（如输尿管支架置入、结石清除）。3.特殊人群处理：-妊娠期尿路感染：需积极治疗（首选头孢类或青霉素类），避免使用喹诺酮类及四环素；-老年男性尿路感染：需排查前列腺增生（BPH），必要时予α受体阻滞剂改善排尿；-留置尿管相关感染：定期更换尿管（每4周1次），出现感染时拔除尿管并根据药敏治疗。（四）预防措施女性注意会阴部清洁，性交后及时排尿；男性BPH患者规范治疗避免残余尿增多；糖尿病患者严格控制血糖；长期卧床者定时翻身、清洁会阴部。四、泌尿系肿瘤诊疗规范（肾癌、膀胱癌、前列腺癌）（一）肾癌1.临床表现：早期多无症状，中晚期可出现“三联征”（血尿、腰痛、腹部肿块），部分患者以副瘤综合征（发热、高血压、贫血）或转移症状（骨痛、咳嗽）就诊。2.诊断：超声筛查发现肾占位，增强CT/MRI可明确肿瘤大小、血供及是否侵犯周围组织（T分期）；胸部CT评估肺转移，骨扫描（ECT）评估骨转移。3.治疗：-局限性肾癌（T1-T2）：首选保留肾单位手术（肾部分切除术），适用于肿瘤≤4cm或对侧肾功能不全者；肿瘤＞4cm或位置靠近肾门可行根治性肾切除术。-局部进展期肾癌（T3-T4）：根治性肾切除+区域淋巴结清扫，术后根据危险因素（如肿瘤坏死、高分级）考虑靶向治疗（舒尼替尼、帕唑帕尼）。-转移性肾癌：靶向治疗（一线药物：培唑帕尼、阿昔替尼）或免疫治疗（PD-1抑制剂联合靶向药）；孤立转移灶可手术切除。（二）膀胱癌1.临床表现：无痛性肉眼血尿（间歇性全程血尿）为典型症状，合并感染时伴尿频、尿急；浸润性膀胱癌可出现排尿困难、下腹痛。2.诊断：膀胱镜+活检为金标准，可明确肿瘤位置、数目及大小；超声或CT膀胱镜评估肿瘤浸润深度（T分期）；尿脱落细胞学检查用于高危人群筛查。3.治疗：-非肌层浸润性膀胱癌（Ta-T1）：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）+术后膀胱灌注治疗（卡介苗BCG或丝裂霉素），BCG灌注需维持1年，降低复发率。-肌层浸润性膀胱癌（T2-T4）：根治性膀胱切除术+尿流改道（回肠膀胱术或原位新膀胱术），术前可辅以新辅助化疗（GC方案：吉西他滨+顺铂）。-转移性膀胱癌：全身化疗（GC方案）为主，PD-1抑制剂用于化疗失败患者。（三）前列腺癌1.临床表现：早期无特异性症状，进展后可出现类似BPH的LUTS（尿线细、排尿困难），骨转移时出现骨痛、病理性骨折。2.诊断：PSA升高（＞4ng/ml）或DRE触及结节时，行多参数MRI（mpMRI）定位，超声引导下前列腺系统穿刺活检（12针以上）确诊；骨扫描评估转移。3.治疗：-低危前列腺癌（PSA＜10ng/ml，Gleason≤6，T1-T2a）：主动监测（每6个月查PSA，每年复查MRI及活检）。-中高危前列腺癌（PSA＞20ng/ml，Gleason≥8，T2c-T3）：根治性前列腺切除术（开放、腹腔镜或机器人辅助）或外放射治疗（IMRT），高危患者联合内分泌治疗（ADT）。-转移性前列腺癌：内分泌治疗（GnRH激动剂如亮丙瑞林+抗雄药物如比卡鲁胺），去势抵抗性前列腺癌（CRPC）使用新型内分泌药物（阿比特龙、恩杂鲁胺）或化疗（多西他赛）。五、其他常见疾病诊疗要点（一）男性不育1.诊断：精液分析（禁欲2-7天，需2次以上检查），重点关注精子浓度（≥15×10⁶/ml）、活力（前向运动精子≥32%）、形态（正常形态≥4%）；性激素（FSH、LH、睾酮）评估生精功能；生殖道超声排查精索静脉曲张、附睾囊肿；必要时行睾丸活检（无精子症患者）。2.治疗：精索静脉曲张（Ⅲ度或精液异常）行显微镜下精索静脉高位结扎术；低促性腺激素性腺功能减退症予H