《内分泌疾病患者血脂管理指南》要点解读

NA0733ding《内分泌疾病患者血脂管理指南》糖尿病

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术

前

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ScientificCommunicationeepia要点解读DNZU

2021-022018年全球血脂水平4.5男性3.3

3.3321.31.110non

HDL-C

HDL-C·

迄今为止规模最大的全球胆固醇水平研究，由伦敦帝国理工学院牵头，全球近1000名研究人员，分析了1127项研究数据，

涵盖1.026亿成人，评估了1980—2018年全球人口胆固醇水平的变化趋势TC,

总胆固醇；HDL-C,

高密度脂蛋白胆固醇NCD

Risk

Factor

Collaboration(NCD-RisC).Repositioning

of

the

global

epicentre

of

non-optimal

cholesterol.Nature.2020;582(7810):73-77.●

胆固醇异常导致全球390万人死于缺血性心脏病及缺血性卒中●

胆固醇异常导致1990-2017年全球死于缺血性心脏病及缺血性卒中的人数增加了91万血脂异常导致缺血性心脏病及缺血性卒中增加5

4.6胆固

醇

水

平(

m

mol

/

L

)女性LDL-C水平与CHD

发生风险3.7┐2.9-2.2-1.7-1.3-1.0-·LDL-C水平的增加导致CHD的相对风险增加·LDL-C

每增加30

mg/dL,CHD发生风险增加30%LDL-C每增加30

mg/dL,冠状动脉心脏病发生风险增加30%4070

130

160

190LDL-C(mg/dL)LDL-C,

低密度脂蛋白胆固醇Grundy

SM,et

al.J

Am

Coll

Cardiol.2004;44(3):720-32.C

H

D

相

对

风

险

(

l

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g

)疾病

LDL-C

HDL-C

TG

Lp(a)2型糖尿病无变化或上升正常或下降上升一1型糖尿病无变化或上升正常或下降上升一肥胖无变化或上升下降上升一甲状腺功能减退无变化或上升正常或上升正常或上升正常或上升甲状腺功能亢进下降正常或下降正常或上升下降库欣综合征无变化或上升正常或下降上升正常或上升成人生长激素缺乏上升正常或下降正常或上升正常肢端肥大症无变化或上升正常或下降上升上升多囊卵巢综合征无变化或上升下降上升上升更年期上升正常或下降正常正常或上升更年期口服激素治疗下降上升上升下降男性性腺功能减退上升正常或下降上升正常或上升全睾酮治疗男性性腺功能减退正常或下降正常或下降正常或下降下降性别确认激素疗法：男性上升下降上升一性别确认激素疗法：女性一上升一LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C,高密度脂蛋白胆固醇；TG,甘油三酯；LP(a),脂蛋白.HDL-C的正常范围：男性≥1.0mmol/L,女性≥1.3mmol/L;TG的正常范围：0-1.7

mmol/L;Lp(a)≥125mmol/L被认为是心血管发生风险的增强因素.NewmanCB,etal.LipidManagementinPatientswithEndocrineDisorders:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(12):dgaa674.内分泌疾病影响脂质代谢，增加心血管事件发病风险既往无针对内分泌疾病患者指导血脂管理的指南·

目前众多血脂管理指南除了糖尿病外，基本未提及其他内分泌疾病的血脂管理ESC,

欧洲心脏病学会；EAS,欧洲动脉硬化学会；ACC/AHA,美国心脏病学会/美国心脏协会；CSC,中华医学会心血管病学分会；ADA,美国糖尿病学会1.Authors/Task

Force

Members;ESC

Committee

for

Practice

Guidelines(CPG);ESC

National

Cardiac

Societies.2019ESC/EAS

guidelines

for

the

management

of

dyslipidaemias:Lipid

modification

to

reduce

cardiovascularrisk.Atherosclerosis.2019;290:140-205.2.Grundy

SM,et

al.Circulation.2019;139(25):e1082-e1143.3.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中华心血管杂志2016:44(10):833-853.4.DiabetesCare2021:44(Suppl.1):S125-S150.2019

ESC/EASGuidelines

for

themanagementof

dyslipidaemias:lipidmodificationtoreducecardiovascularriskTheTaskForceferthemanagementefdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andEuropeanAuthen/Lauk

Fare

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Hach(Chuprn

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.ce).CyG.DeBsdeSatefAmerika),MujuRaraTaskn¹(Fard).LaleTokgoangu'(LryOhn

Wds)--《2019欧洲血脂异常指南》Fi《2018美国胆固醇管理指南》《2016中国成人血脂异常防治指南》《2021年ADA

糖尿病

医学诊疗标准》口年自用古国家E

生相计年生育酒会德

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7

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t指南与共识

中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)中地

成人

重2011AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/AFhA/ASPC/MLA/PCNAGuldelineentheManagemento

Bod

ChlentereAsptArkcgguaksreatAuaitiefs

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年，起人同国生n上AmericanHeartAssociation.砝

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所

：海叶辞实果谢汉的革上出了EAtherosclerosis

Society(EAS)tM三Fr三ESC-IC族不分海为需点的生后异音染□

(大L内分泌疾病主要是由内分泌腺以及内分泌组织本身的分泌功能及结构异常而出现的一些疾病，包括：糖尿病、肥胖、甲状腺疾病、库欣综合征、生长激素分泌异常、更年期、性腺功能减退等指南对内分泌疾病患者，给出了血脂评估、心血管风险评估及治疗建议，以期改善内分泌疾病患者的血脂异常、降低心血管疾病的发生风险

对内分泌患者的血脂管理提供指导建议

2020年12月美国内分泌学会发布内分泌疾病患者的血脂管理临床实践指南Lipid

Management

in

PatientswithEndocrineMoTn

1002MeDnFManobasedPacdaCatetRahatMe.4nprtnp

ngaauunNewman

CB,et

al.Lipid

Management

in

Patients

with

Endocrine

Disorders:An

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.J

Clin

Endocrinol

Metab.2020;105(12):dgaa674.1型糖尿病血脂管理肥胖血脂管理高甘油三酯血症管理其他内分泌疾病血脂管理指南建议的类别及级别心血管风险评估生活方式干预2型糖尿病血脂管理目录1型糖尿病血脂管理肥胖血脂管理高甘油三酯血症管理其他内分泌疾病血脂管理指南建议的类别及级别心血管风险评估生活方式干预2型糖尿病血脂管理目录推荐强度强烈：“我们推荐…”获益明显大于风险强烈2可选择：“我们建议…”获益与风险紧密相关证据级别④

田

田

田描述

高质量：质量较高的随机对照试验，无偏倚的观察性研究的强有力证据④田田0中等质量：有一些局限性的临床随机对照试验，无偏倚的观察性研究的有力证据④田00④000低质量：有严重缺陷的临床随机对照试验，观察性研究的一些证据非常低质量：非系统性的临床观察研究，观察性研究的非常间接的证据·

1④④④④

表示：推荐，且所引用研究的质量较高·2④000表示：建议，且所引用研究的质量非常低推荐类别1指南建议的类别及级别Newman

CB,et

al.Lipid

Management

in

Patients

with

Endocrine

Disorders:An

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.J

Clin

Endocrinol

Metab.2020;105(12):dgaa674.1型糖尿病血脂管理肥胖血脂管理高甘油三酯血症管理其他内分泌疾病血脂管理指南建议的类别及级别心血管风险评估生活方式干预2型糖尿病血脂管理目录STEP3:10

年ASCVD

发病风险为5-19.9%评估其风险增强因素心血管风险增强因素：早发ASCVD家族史、代谢综合征、高胆固醇、高甘油三酯、CKD、

慢性炎症状态、过早绝经史、高风险种族等。库欣综合征或库欣病、高剂量糖皮质激素治

疗、成人生长激素缺乏、肢端肥大症、甲状腺功能减退STEP

4:伴有风险增强因素的患者评估其冠状动脉钙化(CAC)患者10年ASCVD发病风险

CAC

评分=0CAC

评分>05-7.4%

一般不推荐

他汀治疗推荐他汀治疗7.5-19.9%一般不推荐他汀治疗推荐他汀治疗*患有ASCVD或长期糖尿病的患者，进行相应降脂治疗，不进行10年ASCVD风险评估患者10年ASCVD发病风险

<5%

5-7.4%

7.5-19.9%

≥20%治疗推荐

不推荐他汀治疗

考虑他汀治疗

推荐他汀治疗

推荐他汀治疗内分泌疾病患者：糖尿病、肥胖、甲状腺疾病、库欣综合征、

生长激素分泌异常、更年期、性腺功能减退心血管风险因素：年龄、种族、TC、LDL-C、HDL-C、他汀治疗、SBP、高血压治疗、糖尿病病史、吸烟、阿司匹林治疗STEP1:

检测多个血脂指标STEP2:

使用汇总队列方程(PCE)评估其10年ASCVD发病风险*内分泌疾病患者应进行血脂水平检测及心血管风险评估Newman

CB,et

al.Lipid

Management

in

Patients

with

Endocrine

Disorders:An

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.J

Clin

Endocrinol

Metab.2020;105(12):dgaa674.1型糖尿病血脂管理肥胖血脂管理高甘油三酯血症管理其他内分泌疾病血脂管理指南建议的类别及级别心血管风险评估生活方式干预2型糖尿病血脂管理目录血脂异常的内分泌疾病患者应进行生活方式改变以降低LDL-C和TG·

健康饮食和体育活动是血脂异常治疗中的重要组成部分，以预防或减少ASCVD·每周进行150-300分钟的中等强度有氧运动，或

每周75-150分钟的剧烈运动，以及每周至少两

次的阻力训练·

饱和脂肪的热量应不超过总热量的5-6%·

避免摄入反式脂肪食物种类包括

：蔬菜、水果、豆类、全谷物、面包、

低脂乳制品、禽类、鱼类、瘦肉、植物油、坚果NewmanCB,etal.LipidManagementinPatientswithEndocrineDisorders:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(12):dgaa674.体育活动健康饮食1型糖尿病血脂管理肥胖血脂管理高甘油三酯血症管理其他内分泌疾病血脂管理指南建议的类别及级别心血管风险评估生活方式干预2型糖尿病血脂管理目录80%67.1%60%40%27.6%20%12.2%8.5%0%血脂异常

TG升高

TC升高

LDL-C升高HDL-C降低·2型糖尿病患者的血脂异常发生率为67.1%·25

.

7%为TG升高，12.2%为TC升高，8.5%为

LDL-C

升

高，27.6%为HDL-C降

低·

一项多中心研究，纳入4807例40-75岁2型糖尿病患者，测量患者的血脂水平，分析2型糖尿病患者的血脂情况2型糖尿病患者血脂异常发生率TG,甘油三酯；TC,总胆固醇；LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C,高密度脂蛋白胆固醇Yan

L,et

al.J

Clin

Lipidol.2016;10(1):150-60.67.1%的2型糖尿病患者存在血脂异常25.7%发

生

率

(

%(80%71.9%60%46.6%42.9%40%20%12.0%0%4项指标达标

TG

达标

TC达

标LDL-C达标HDL-C达标·2型糖尿病患者4项血脂指标均达标为12.

0%·TG

达标率为46.6%,

TC达标率为36.1%,LDL-C达

标

率

为42.9%,

HDL-C达

标

率

为

71.

9%·

一项多中心观察性研究，纳入104家医院、25817例平均年龄为62.6岁的2型糖尿病

患者，分析2型糖尿病患者的血糖、血压及血脂情况2型糖尿病患者血脂指标达标率TG,甘油三酯；TC,

总胆固醇；LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C,

高密度脂蛋白胆固醇.达标标准：TC<4.5mmol/L,TG<1.5mmol/L,LDL<2.6mmol/L,HDL>1.04mmol/LJiL,etal.Am

JMed.2013;126(10):925.ell-22.12%的2型糖尿病患者四项血脂指标达标36.1%达

标

率

(

%(一项为期4年的随机、对照、多中心研究，入组2838例2型糖尿病患者，比较他汀组和

对照组的主要心血管事件的发生率·

他汀组较对照组LDL-C

水平更低·他汀组较对照组主要心血管事件发生率降低37%对照组他汀组35

40

45时间(年)时间(年)降低2型糖尿病患者的LDL-C水平可降低37%的主要心血管事件ColhounHM,etal.Lancet.2004;364(9435):685-96LDL-C(mmol/L)主要心血管事件·

伴

有心血管危险因素的2型糖尿病患者，LDL-C

的治疗达标值为<1.8

mmol/L,以降低心血管风险；2④000·

伴有心血管危险因素的2型糖尿病患者，除改变生活方式外，推荐他汀类药物

治疗，以降低心血管风险；1④④④④·

伴有ASCVD、ASCVD危险因素或风险增强因素的患者，选择高强度的他汀治疗·

伴有2种危险因素或风险增强因素的2型糖尿病患者，

LDL-C经他汀类药物治疗

达标后，TG

仍>1

.7mmol/L,加用二十碳五烯酸乙酯，以降低心血管风险；2田④④0·合并1-4期慢性肾病、接受肾移植的2型糖尿病患者，无论心血管风险如何，建

议他汀类药物治疗，以降低心血管风险；2④000·

已出现糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者，建议除使用他汀类药物外，加用

贝特类药物，以减少视网膜病变的进展；2④000Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.J

Clin

Endocrinol

Metab.2020;105(12):dgaa674.治疗达标值：LDL-C<1.8mmol/L药物治疗：他汀类药物药物治疗：二十碳五烯酸乙酯特殊人群：1-4期慢性肾病特殊人群：糖尿病视网膜病变Newman

CB,et

al.Lipid

Management

in

Patients

with

Endocrine

Disorders:An2型糖尿病血脂管理管理要点关键信息·

降低甘油三脂*·

降低甘油三脂，轻微改善HDL-C·

对血脂改善获益·

提

高LDL-C·

对血脂改善无影响部分降糖药物可改善血脂异常降糖药物

关键信息*起始胰岛素治疗时会导致甘油三酯的降低TZD,

噻唑烷二酮类；SGLT2i,

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；SU,

磺脲类；DPP-4i,二肽基肽酶IV抑制剂；GLN,

格列奈类；AGI,a

糖苷酶抑制剂胰岛素二甲双胍Newman

CB,et

al.Lipid

Management

in

Patients

with

Endocrine

Disorders:An

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.J

Clin

Endocrinol

Metab.2020;105(12):dgaa674.SU,DPP-4i,GLN,AGIGLP-1RA,TZDSGLT-2iGLP-1RA

可显著改善TG、LDL-C

和HDL-C·

部分GLP

-

1RA可显著降低TG

·

部分GLP

-

1RA可显著降低LDL

-

C

·

部分GLP

-

1RA可显著升高HDL

-

C**艾塞那肽(bid)

利司那肽*与对照组相比具有统计学差异，

P<0.05;§,相关参数无变化；TG,甘油三酯；LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C,高密度脂蛋白胆固醇MichaelANauck,etal.Circulation,2017,136(9):849-870.0.10.0-0.1-0.2-0.3

*

-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-0.9-1.00.10.0-0.1-0.2-0.3-0.4利拉鲁肽0.07

0.060.050.04

0.03

0.020.010.00*度拉糖肽-0.01阿必鲁肽**艾塞那肽(qw)H

D

L

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)司美格鲁肽T

G

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/

L

)**8§§1型糖尿病血脂管理肥胖血脂管理高甘油三酯血症管理其他内分泌疾病血脂管理指南建议的类别及级别心血管风险评估生活方式干预2型糖尿病血脂管理目录心

血

管

事

件

发

生

率全

因

死

亡

率30-3940-49年龄50-59606970+30-3940-49年龄50-59606970+1型糖尿病患者的心血管事件发生率和全因死亡率显著高于非糖尿病患者·

1型糖尿病患者的心血管事件发生率和全因死亡率明显高于非糖尿病患者男性RR:2

.

34(95%CI

2

.04;2

.69)女性RR:3

.

02(95%CI

2

.41;3

.

78)

非糖尿病男性糖尿病男性非地尿病女性糟尿病女性男性RR:2

.

25(95%CI

1

.

83;2

.

76)女性RR:2

.

20(95%CI

1

.

65;2

.

93)

非熟尿病男性糖尿病男性非地尿病女性

糖尿病女性Livingstone

SJ,et

al.PLoS

Med.2012;9(10):e1001321标准化发病率/1000患者年标准化发病率/1000患者年·一项为平均随访时间6年的大样本研究，纳入24230例无心血管疾病的1型糖尿病患者，平均年龄为39.4岁，2387例患者进行降脂药物治疗，18843例患者未进行降脂药物治疗，比较两组心血管事件发生风险和死亡风险HeroC,etal.DiabetesCare.2016;39(6):996-1003降脂药物治疗组较非降脂药物治疗组·

心血管疾病发生风险降低23%·

心血管死亡风险降低40%·

全因死亡风险降低44%风险比(95%CI)0.60(0.50,0.72)0.56(0.48,0.64)0.56(0.46,0.70)0.78(0.66,0.92)0.85(0.74,0.97)0.77(0.69,0.87)有利于非降脂治疗1.25

150

1.75降脂治疗可降低1型糖尿病患者发生心血管事件和死亡风险心血管死亡全因死亡致命性/非致命性卒中致命性/非致命性急性心梗致命性/非致命性冠心病致命性/非致命性心血管疾病事件52990510451352风险比<0.001<0.001<0.0010.0030.017<0.0012.00有利于降脂治疗0.50

0.751.00年龄≥40岁，或糖尿病病程大于20年，或已有微血管并发症启动他汀类药物治疗；2④00003肥胖症或高甘油三酯或低HLD-C

糖尿病视网膜病变041型糖尿病血脂管理1型糖尿病，伴有以下情况无论心血管风险如何，建议启动他汀类药物治疗Newman

CB,et

al.Lipid

Management

in

Patients

with

Endocrine

Disorders:An

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.J

Clin

Endocrinol

Metab.2020;105(12):dgaa674.1-4期慢性肾病

02011型糖尿病血脂管理肥胖血脂管理高甘油三酯血症管理其他内分泌疾病血脂管理指南建议的类别及级别心血管风险评估生活方式干预2型糖尿病血脂管理目录肥胖与高脂血症，高血压，心脏病及卒中关系密切¹肥胖显著增加心血管危险因素

及心血管疾病风险BMI每增加5个单位，冠心病发生风险增加29%²肥胖显著增加心血管危险因素及心血管疾病风险1.Kyrou,etal.Hormones(Athens,Greece).2008;7:287-93;2.Bogers,etal.ArchInternMed.2007;167:1720-8.·

一项包括73项RCT研究的系统性综述，纳入了32496例患者，探讨减重对血脂的影响通过节食或运动，12个月后，体重每减少1kg

通过药物治疗，12个月后，体重每减少1kgTG1.25

mg/dLHDL0.37

mg/dLTC1.66mg/dLLDL↓1.28mg/dLTC1.69

mg/dLLDL1.37

mg/dL减重可改善肥胖患者血脂水平mg/dLmg/dL4.000.46Hasan

B,et

al.J

Clin

Endocrinol

Metab.2020;105(12):dgaa673TG-0.

21-0.5

-0.5-1

-0.9

-1-1.07-1.5*

-1.5-1.69

-1.59-2

*-2

-1.95

-1.92

-2.01-2.5

-2.5

-2.3

*

*

*-2.

51-3

*

-3■利拉鲁肽

■艾塞那肽

度

拉

鲁

肽

■利司那肽

■阿必鲁肽

总

体

■卡格列净

■恩格列净

达格列净

总

体GLP-1

RA

总

体：

利

拉

鲁

肽

；

艾

塞

那

肽

；

利

司

那

肽

；

阿

必

鲁

肽

；

他

司

鲁

肽

；

度

拉

鲁

肽

SGLT-2

i总

体：达格列净；卡格列净；恩格列净；依格列净；托格列净GLP-1RA

与SGLT-2i

均明显减轻2型糖尿病患者体重T2DM患者中比较GLP-1RA和SGLT-2i的荟萃分析，共纳入97项随机、安慰剂对照、双盲治疗研究GLP-1RASGLT-2i*

与

基

线

比

，P<0.001Cai

Xiaoling,et

al..J

Diabetes

Investig,2017,8(4):510-517.体

重

降

幅

(

k

g

)体

重

降

幅

(

k

g

)司美格鲁肽

(N=1306)对照组

(N=655)-2.4-5-10-15-16.9-20ETD:-14.4

%[95%CI:-15.3;-13.5]p<0.001一项多中心、随机、双盲、对照III期临床研究，纳入1961例不伴有糖尿病的超重或肥胖成人，随

机

(2:1)分为司美格鲁肽组(2.4mg,once-

weekly)和对照组，治疗68周，两组均联合生活方式的改变，旨在比较两组体重自基线的改变GLP-1RA

司美格鲁肽显著减轻患者体重司美格鲁肽2.4mg在中国尚未上市Wilding

JPH,et

al.N

Engl

J

Med.2021重自

基

线

至

6

8

周

的

改

变(

%

)·

建

议

评

估代谢综合征的多项指标以及体脂分布，以确定心血管风险；UngradedGoodPractice

Statement·

建议评估10年ASCVD发病风险，以指导降脂治疗；1④④④0·

建议将改变生活方式作为一线治疗方案，降低体重以降低甘油三酯，从而降低心血管疾病；2④000·接受药物或手术减重的肥胖患者，建议治疗后再次评估血脂水平，以评估心血

管风险；2④000Newman

CB,et

al.Lipid

Management

in

Patients

with

Endocrine

Disorders:An

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.J

Clin

Endocrinol

Metab.2020;105(12):dgaa674.肥胖的血脂管理心血管风险评估心血管风险评估管理要点关键信息治疗后评估治疗方案1型糖尿病血脂管理肥胖血脂管理高甘油三酯血症管理其他内分泌疾病血脂管理指南建议的类别及级别心血管风险评估生活方式干预2型糖尿病血脂管理目录空腹甘油三酯>5.6

mmol/L,

推荐在饮食和运动的基础上进行药物治疗，以预防胰腺炎；1④000高甘油三酯导致的胰腺炎，不建议将急性血浆置换作为降低甘油三

酯的一线治疗；如未合并糖尿病，不建议使用胰岛素*;2④000甘油三酯升高的患者

(1.7-5.6

mmol/L),

在使用胆汁酸螯合剂治疗的前后都检查甘油三酯；2④000已使用他汀类药物，甘油三酯仍>1.7mmol/L,且伴有ASCVD或糖尿病，且合并2种其他危险因素，建议添加二十碳五烯酸乙酯以降低心血管风险；2④④田0高甘油三酯血症管理管理要点01020304Newman

CB,et

al.Lipid

Management

in

Patients

with

Endocrine

Disorders:An

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline.J

Clin

Endocrinol

Metab.2020;105(12):dgaa674.*一些病例研究中报道了，高甘油三酯导致胰腺炎的非糖尿病患者，输注胰岛素后甘油三酯水平降低1型糖尿病血脂管理肥胖血脂管理高甘油三酯血症管理其他内分泌疾病血脂管理指南建议的类别及级别心血管风险评估生活方式干预2型糖尿病血脂管理目录评估要点·

如有高脂血症，使用降脂药物前应排除甲减引