2025年医保知识考试试题库及参考参考答案

2025年医保知识考试试题库及参考参考答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列哪类人员不属于基本医疗保险的法定参保对象？A.城镇就业职工B.无雇工的个体工商户C.在校大学生D.已享受城乡居民养老保险待遇的70岁老人答案：D（已享受养老保险待遇不影响医保参保资格，但需按规定继续参加居民医保或职工医保，无强制排除情形；本题中D选项描述不构成排除条件，实际无参保限制，故为错误选项）2.2025年某统筹地区职工医保用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%，单位缴费中划入个人账户的比例为30%。若职工张某月工资为10000元，则其个人账户每月到账金额为？A.200元B.240元C.440元D.800元答案：B（个人缴费全部划入个人账户：10000×2%=200元；单位缴费划入部分：10000×8%×30%=240元；合计200+240=440元？需重新计算：单位缴费总额10000×8%=800元，其中30%划入个人账户即800×30%=240元，个人缴费200元全部划入，故合计240+200=440元。原题选项C正确，可能题目选项有误，此处以正确计算为准，答案应为C）（注：经核实，正确计算为个人缴费200元+单位划入240元=440元，故正确答案为C）3.关于基本医疗保险药品目录的分类，下列表述正确的是？A.甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需先自付一定比例后再报销B.甲类药品需个人先自付10%，乙类药品全额报销C.中药饮片全部纳入甲类目录D.谈判药品不纳入目录管理答案：A（根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，甲类药品全额纳入报销，乙类药品需先自付一定比例，故A正确）4.参保人小李因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案，其医疗费用报销比例可能？A.与备案后相同B.比备案后降低10%-20%C.不予报销D.仅报销50%答案：B（根据2025年异地就医政策，未备案的急诊住院费用可报销，但比例通常降低10%-20%，故B正确）5.下列哪项不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.因自杀产生的医疗费用（经鉴定为无民事行为能力人除外）C.符合诊疗规范的普通门诊费用D.在境外就医的费用答案：C（普通门诊费用属于基金支付范围，故C正确）6.某参保人申请办理门诊特殊病种认定，需向哪个机构提交材料？A.参保地医保经办机构B.就诊的三级医院C.户籍所在地社区居委会D.省级医保局答案：A（门诊特殊病种认定需向参保地医保经办机构提出申请，故A正确）7.职工医保个人账户可以用于支付？A.配偶在药店购买的高血压药费用B.本人美容整形手术费用C.父母购买的商业医疗保险保费D.子女的课外辅导班费用答案：A（个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构购买药品、医疗器械的费用，故A正确）8.基本医疗保险基金的主要支出范围不包括？A.住院医疗费用B.门诊慢特病医疗费用C.参保人员体检费用D.符合规定的药品费用答案：C（体检费用不属于基本医保基金支付范围，故C正确）9.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的是？A.参保人将本人医保卡借给亲属用于普通感冒就诊B.医院为患者开具超出实际用量的高血压药C.药店按参保人要求刷医保卡购买维生素C（非医保药品）D.以上均是答案：D（A属于出借医保卡导致基金损失；B属于过度开药套取基金；C属于串换药品，均为欺诈骗保行为，故D正确）10.医保电子凭证的主要功能不包括？A.替代实体医保卡完成就医结算B.查询个人医保参保信息C.办理异地就医备案D.直接领取医保报销现金答案：D（医保电子凭证不具备直接领取现金功能，故D正确）二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.城乡居民基本医疗保险的参保形式包括？A.以家庭为单位整体参保B.在校学生由学校统一组织参保C.灵活就业人员单独参保D.新生儿出生后90天内参保（可追溯出生之日起待遇）答案：ABD（居民医保以家庭或集体（如学校）为单位参保，灵活就业人员可参加职工医保或居民医保，但居民医保不单独针对灵活就业人员设参保形式，故ABD正确）2.下列医疗费用中，基本医疗保险基金不予支付的有？A.工伤职工的劳动能力鉴定费B.因医疗事故造成的额外医疗费用C.参保人在定点医院口腔科进行的牙齿矫正费用D.符合“三个目录”的住院手术费用答案：ABC（A由工伤保险支付；B由医疗机构承担；C属于非基本医疗需求；D属于支付范围，故ABC正确）3.参保人办理异地就医备案时，需提供的材料可能包括？A.身份证或医保电子凭证B.异地居住证明（如居住证）C.异地工作证明（如劳动合同）D.急诊住院需提供急诊诊断证明答案：ABCD（根据备案类型不同，需提供身份证明、居住/工作证明或急诊证明，故ABCD正确）4.职工医保个人账户的使用范围包括？A.支付本人在定点药店购买的感冒药费用B.支付配偶在定点医院的门诊挂号费C.缴纳本人的职工大额医疗费用补助保费D.为父母购买商业健康保险答案：ABC（个人账户可用于支付本人及近亲属在定点医药机构的合规费用，以及缴纳医保相关保费，但不可用于商业保险，故ABC正确）5.关于门诊慢特病管理，下列说法正确的有？A.需经医保经办机构认定后享受待遇B.不同病种设置不同的年度支付限额C.仅限在参保地定点医疗机构就诊D.报销比例通常高于普通门诊答案：ABD（慢特病可在备案的异地医疗机构就诊，故C错误，ABD正确）6.医疗保障行政部门对医保基金使用的监督方式包括？A.日常巡查B.专项检查C.智能监控D.社会监督（如举报奖励）答案：ABCD（基金监督包括多种方式，故ABCD正确）7.2025年基本医疗保险药品目录调整的原则包括？A.支持国产创新药B.淘汰疗效不明确的药品C.优先纳入救命救急的好药D.保持目录总量只增不减答案：ABC（目录调整遵循“有进有出”原则，故D错误，ABC正确）8.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括？A.严格执行医保药品、诊疗项目目录B.向参保人如实告知医保报销政策C.为参保人开具与实际诊疗相符的票据D.优先使用自费药品以提高收入答案：ABC（D属于违规行为，故ABC正确）9.大病保险的特点包括？A.基于基本医保的补充保险B.保费从基本医保基金中划出C.对高额医疗费用进行二次报销D.参保人需额外缴纳保费答案：ABC（大病保险保费通常从基本医保基金中列支，个人无需额外缴费，故D错误，ABC正确）10.医保电子凭证相比实体医保卡的优势有？A.无需携带实体卡，方便快捷B.支持跨地区通用C.具备更高的安全性（动态二维码）D.可直接用于银行转账答案：ABC（电子凭证无银行转账功能，故D错误，ABC正确）三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.职工基本医疗保险具有强制性，用人单位必须为所有职工参保。（）答案：√（《社会保险法》规定职工医保为强制参保）2.城乡居民基本医疗保险需要终身缴费才能享受待遇。（）答案：×（居民医保实行一年一缴，不缴费则无法享受次年待遇，无终身缴费要求）3.参保人跨年度住院的，医疗费用按出院年度的医保政策报销。（）答案：√（跨年度住院以出院时间为准计算报销）4.职工医保个人账户可用于家庭共济，为亲属支付非医保项目费用（如美容）。（）答案：×（个人账户仅限支付符合规定的医药费用，非医保项目不可用）5.异地就医住院备案后，门诊费用不可报销。（）答案：×（2025年已实现异地就医门诊费用直接结算，备案后门诊可报销）6.特殊病种门诊待遇需单独申请认定，认定后可按更高比例报销。（）答案：√（特殊病种需认定后享受专项待遇）7.基本医疗保险基金可用于支付参保人的健康体检费用。（）答案：×（体检不属于基本医疗保障范围）8.定点零售药店可以刷医保卡为参保人购买日用品（如洗发水）。（）答案：×（医保卡仅限购买药品、医疗器械等合规用品，日用品不可刷）9.医疗机构虚构患者信息、伪造医疗文书套取医保基金，属于欺诈骗保行为。（）答案：√（虚构医疗服务是典型骗保行为）10.医保电子凭证与实体医保卡具有同等效力，可互相替代使用。（）答案：√（电子凭证是实体卡的线上形态，效力一致）四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：职工王某（参保地为A市）2025年5月因急性阑尾炎在A市三级医院住院治疗，总医疗费用25000元。其中，自费药品费用3000元，乙类药品费用5000元（需先自付10%），检查费、手术费等符合甲类目录的费用17000元。A市职工医保住院起付线为1200元，三级医院报销比例为85%。计算王某需个人承担的费用。参考答案：1.自费部分：3000元（自费药品不报销）。2.乙类药品自付部分：5000×10%=500元。3.可报销部分基数：总费用-自费-乙类自付-起付线=25000-3000-500-1200=20300元。4.报销金额：20300×85%=17255元。5.个人承担总额：自费3000+乙类自付500+起付线1200+（可报销部分-报销金额）20300-17255=3000+500+1200+3045=7745元。案例2：居民李某（参保地为B市）2025年7月随子女在C市居住，未提前办理异地就医备案。10月因高血压并发症在C市二级医院急诊住院，总医疗费用18000元，其中符合医保目录的费用15000元。B市居民医保住院起付线为800元，二级医院备案后报销比例为70