中国哮喘诊疗指南2025

中国哮喘诊疗指南2025哮喘作为全球最常见的慢性呼吸系统疾病之一，其防治水平直接影响患者生活质量与公共卫生负担。随着分子生物学、精准医学及数字健康技术的快速发展，近年来哮喘发病机制的认知不断深化，新型治疗手段持续涌现，临床管理模式也在向个体化、全程化方向转型。基于此，《》（以下简称“本指南”）在整合国内外最新研究证据、结合中国人群特征及临床实践需求的基础上，对哮喘的定义、诊断、评估、治疗及管理策略进行了系统更新，旨在为临床提供更科学、更精准的指导。一、疾病认知与流行病学特征哮喘是一种以慢性气道炎症为核心，伴有气道高反应性（AHR）和可逆性气道阻塞的异质性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，症状可在夜间或凌晨加重，多数患者可经治疗缓解或自行缓解。近年来，中国哮喘流行病学呈现“三升一降”趋势：整体患病率上升（2020年全国流调显示14岁以上人群患病率达4.2%，较2010年增长1.5倍）、重症哮喘比例上升（约占哮喘患者5%-10%）、合并过敏性疾病（如过敏性鼻炎、特应性皮炎）比例上升（超过60%）；而规范治疗率与控制率仍处于较低水平（2022年数据显示，仅28.7%的患者达到完全控制）。这一现状提示，优化诊疗流程、提升基层医生诊疗能力及加强患者教育是当前防控重点。二、发病机制与生物标志物进展哮喘的异质性本质源于炎症表型的多样性。传统基于临床症状的分型（如过敏性哮喘、非过敏性哮喘）已逐渐被基于生物标志物的分子分型取代。最新研究证实，Th2型炎症（以IL-4、IL-5、IL-13为核心）是多数哮喘（尤其是过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞性哮喘）的主要驱动因素，而非Th2型炎症（如中性粒细胞型、肥胖相关型、职业性哮喘）则涉及不同的免疫通路（如IL-17、TNF-α介导的炎症）。生物标志物的精准检测为分型提供了关键依据：血清总IgE升高（>100IU/mL）、血/痰嗜酸性粒细胞计数增高（血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或痰嗜酸性粒细胞≥2%）提示Th2型炎症；呼出气一氧化氮（FeNO）水平升高（成人>50ppb，儿童>35ppb）可作为Th2型炎症的非侵入性指标；而中性粒细胞比例增高（痰中性粒细胞≥60%）或C反应蛋白（CRP）升高则指向非Th2型炎症。此外，气道重塑相关标志物（如骨桥蛋白、基质金属蛋白酶-9）的研究也为评估疾病进展风险提供了新方向。三、规范化诊断流程本指南强调“症状-检查-验证”的三级诊断模式。首先，详细采集病史是关键，需关注症状的发作特点（如诱因、昼夜节律）、治疗反应、过敏史及家族史（一级亲属哮喘史可使患病风险增加2-4倍）。其次，肺功能检查是确诊核心：第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比（FEV1%pred）反映气流受限程度；支气管舒张试验（BDT）阳性（FEV1改善率≥12%且绝对值≥200mL）或支气管激发试验（BPT）阳性（PC20≤8mg/mL）可确认可逆性气流受限或气道高反应性。对于肺功能正常但症状典型者（如咳嗽变异性哮喘），需结合FeNO、诱导痰细胞学检查及试验性治疗（如ICS治疗4周后症状显著改善）综合判断。鉴别诊断需重点排除慢性阻塞性肺疾病（COPD）、上气道咳嗽综合征（UACS）、心源性哮喘及变应性支气管肺曲霉病（ABPA）等，其中COPD与哮喘的鉴别可通过年龄（COPD多见于40岁以上）、吸烟史（COPD多有长期吸烟史）、肺功能可逆性（COPD可逆性较差）及炎症表型（COPD以中性粒细胞炎症为主）进行区分。四、病情评估与分层管理哮喘评估需兼顾当前控制水平与未来风险。控制水平评估采用“症状-肺功能-急性发作”三维度：症状控制使用哮喘控制测试（ACT，总分≤19分为未控制）或哮喘控制问卷（ACQ-5，评分≥0.75为未控制）；肺功能指标推荐FEV1%pred（≥80%为良好）及呼气峰流速（PEF）变异率（≤20%为稳定）；急性发作风险分层依据近1年急性发作次数（≥2次需警惕高风险）、血嗜酸性粒细胞计数（≥300个/μL提示高复发风险）、ICS使用依从性（<80%为风险因素）及合并症（如过敏性鼻炎未控制）。基于评估结果，将患者分为4层：完全控制（无日间/夜间症状、无急性发作、肺功能正常）、部分控制（存在1-2项控制指标不达标）、未控制（≥3项指标不达标）及重症哮喘（需高剂量ICS+LABA或生物制剂仍未控制，或反复急性发作）。分层管理的核心是动态调整治疗策略，完全控制者可尝试降级（如减少ICS剂量或频次），未控制者需升级治疗并排查诱因（如过敏原暴露、依从性差）。五、治疗策略的优化与创新（一）药物治疗：从阶梯到精准本指南延续“以控制为目标”的阶梯治疗原则，但更强调基于表型的精准用药。1.基础治疗（第1-2级）：对于轻度间歇或部分控制患者，首选低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）单药（如布地奈德200-400μg/d），或按需使用ICS-福莫特罗复方制剂（如布地奈德/福莫特罗80/4.5μg，每次1-2吸，每日≤8吸）。研究证实，按需使用ICS-福莫特罗可降低急性发作风险30%以上，优于传统的“缓解药+控制药”分开使用模式。2.升级治疗（第3-4级）：当低剂量ICS控制不佳时，优先联合长效β2受体激动剂（LABA）形成ICS/LABA复方制剂（如氟替卡松/沙美特罗50/250μgbid），这是目前中重度哮喘的核心治疗方案。若仍未控制，可考虑加用白三烯受体拮抗剂（LTRA，如孟鲁司特10mgqn）或低剂量茶碱（血药浓度维持在5-10μg/mL）。对于嗜酸性粒细胞性哮喘（血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或痰嗜酸性粒细胞≥2%），可直接升级至第4级，加用抗IL-5/IL-5R单克隆抗体（如美泊利珠单抗、瑞利珠单抗），其可使年急性发作率降低50%-70%。3.重症哮喘（第5级）：对于高剂量ICS/LABA联合LTRA或茶碱仍未控制的患者，需评估是否为表型驱动的重症哮喘。Th2型重症哮喘推荐生物靶向治疗：抗IgE单抗（奥马珠单抗，适用于IgE升高且合并过敏性鼻炎者）、抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗，适用于FeNO升高或合并特应性皮炎者）、抗IL-5/IL-5R单抗（适用于嗜酸性粒细胞升高者）。非Th2型重症哮喘（如中性粒细胞型）目前缺乏特效药物，可尝试大环内酯类抗生素（如阿奇霉素250mgtiw，疗程3-6个月）或靶向IL-17/IL-1β的新型药物（处于临床试验阶段）。（二）非药物治疗：多维度干预1.环境控制：明确过敏原（如尘螨、花粉、宠物皮屑）的患者需采取针对性规避措施（如使用防螨床罩、花粉季佩戴口罩）；对于职业性哮喘（如接触异氰酸酯、酶制剂），需尽早脱离暴露环境。2.患者教育：通过“哮喘学校”“医患共决策”等模式，帮助患者掌握吸入装置正确使用方法（如压力定量气雾剂需配合深慢吸气，干粉吸入剂需快速用力吸气）、自我监测（记录症状日记、PEF值）及急性发作识别（如PEF<个人最佳值60%、说话困难）。研究显示，系统教育可使急性发作次数减少40%。3.康复治疗：稳定期患者可进行呼吸训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸）及有氧运动（如步行、游泳，每周3-5次，每次20-30分钟），以改善肺功能及运动耐力。对于合并焦虑/抑郁的患者（约30%哮喘患者存在心理问题），需联合心理干预（如认知行为疗法）。六、特殊人群管理要点（一）儿童哮喘儿童哮喘（尤其是<6岁）因症状不典型、肺功能检查受限，诊断需更依赖临床判断（如反复喘息与病毒感染相关、特应性体质）。治疗首选低剂量ICS（如布地奈德混悬液雾化，0.5-1mgbid），<4岁患儿推荐使用带面罩的储雾罐辅助吸入。需注意，儿童哮喘存在“年龄依赖性缓解”（约30%-50%患儿青春期后症状消失），但缓解后仍需定期随访（每6-12个月评估一次），避免复发。（二）妊娠期哮喘妊娠可使1/3哮喘患者加重、1/3缓解、1/3无变化。治疗原则是维持哮喘控制（避免缺氧影响胎儿），首选布地奈德（B类药物，妊娠安全性最高），剂量需根据症状调整（必要时可短期使用口服激素）。需避免使用LTRA（C类）及茶碱（治疗窗窄），生物制剂（如奥马珠单抗）仅在获益明确时使用。（三）老年哮喘老年患者常合并COPD（“哮喘-COPD重叠综合征”，ACOS）、心血管疾病（如高血压、冠心病），治疗需兼顾药物相互作用（如β2受体激动剂可能诱发心动过速）。推荐使用ICS/LABA/LAMA三联制剂（如氟替卡松/沙美特罗/格隆溴铵），既可控制哮喘又可改善COPD相关症状。七、全程管理与未来方向哮喘管理需从“episodiccare”（episodiccare）转向“continuouscare”（全程管理），建立“医院-社区-家庭”三级联动模式：三级医院负责重症患者诊断、生物制剂使用及急性发作救治；社区医院承担稳定期随访（每1-3个月一次）、用药指导及健康教育；家庭则通过智能吸入装置（如带有传感器的舒利迭）、远程监测平台（如可上传PEF、症状数据的APP）实现自我管理。未来，哮喘诊疗将进一步向精准化、智能化迈进。一方面，基于多组学（基因组、转录组、蛋白组）的生物标志物谱将更精准地预测治疗反应（如通过基因检测筛选对ICS敏感的患者）；另一方面，数字健康技术（如AI辅助诊断系统、物联网监测设备）将实现“实时评估-动态调整”的闭环管理。