心律失常诊疗指南

心律失常诊疗指南一、心律失常的定义和分类心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。1.冲动形成异常-窦性心律失常：包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏。-异位心律-被动性异位心律：如逸搏（房性、房室交界区性、室性）及逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。-主动性异位心律：如期前收缩（房性、房室交界区性、室性）、阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。2.冲动传导异常-生理性：干扰及房室分离。-病理性：如窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。-房室间传导途径异常：预激综合征。二、心律失常的诊断1.病史采集-详细询问患者心律失常发作的诱因，如运动、情绪激动、饮酒、喝咖啡等。-了解发作的频率、持续时间、发作时的症状，如心悸、胸闷、头晕、黑矇、晕厥等。-询问既往有无心脏病史、其他系统疾病史、药物使用史等。2.体格检查-一般检查：包括生命体征（心率、血压、呼吸等）、有无贫血貌、甲状腺肿大等。-心脏检查：注意心率、心律、心音、杂音等。如房颤时可出现第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌等。3.心电图检查-常规心电图：是诊断心律失常最常用的方法，可记录短时间内的心电图变化，能明确心律失常的类型。-动态心电图监测（Holter）：可连续记录24-72小时的心电图，有助于发现间歇性发作的心律失常，评估心律失常与症状的相关性。-心电图运动试验：适用于运动时出现心悸等症状的患者，通过运动诱发心律失常，以明确诊断。4.电生理检查-对于一些复杂的心律失常，如室上性心动过速、室性心动过速等，电生理检查可明确心律失常的发生机制、起源部位，指导导管消融治疗。5.其他检查-心脏超声检查：可了解心脏的结构和功能，排除心脏器质性病变引起的心律失常。-甲状腺功能检查：排除甲状腺功能亢进或减退引起的心律失常。三、常见心律失常的诊疗1.窦性心律失常-窦性心动过速-诊断：成人窦性心律的频率超过100次/分。心电图表现为P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12-0.20秒。-治疗：治疗应针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、控制甲状腺功能亢进等。必要时可选用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米）等减慢心率。-窦性心动过缓-诊断：成人窦性心律的频率低于60次/分。心电图表现同正常窦性心律，但频率减慢。-治疗：无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现头晕、黑矇、晕厥等症状，可应用阿托品、异丙肾上腺素等药物提高心率，必要时应安装心脏起搏器。-窦性停搏-诊断：指窦房结不能产生冲动。心电图表现为较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。-治疗：治疗可参照窦性心动过缓，对有晕厥等症状的患者，应及时安装心脏起搏器。-病态窦房结综合征-诊断：是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心电图可表现为持续而显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞等。常合并快速性房性心律失常，形成快慢综合征。-治疗：若患者出现与心动过缓有关的症状，如头晕、黑矇、晕厥等，应安装心脏起搏器。对于快慢综合征患者，在安装起搏器后可加用抗心律失常药物治疗快速性心律失常。2.房性心律失常-房性期前收缩-诊断：起源于窦房结以外心房的任何部位。心电图表现为提前出现的P'波，形态与窦性P波不同，P'R间期＞0.12秒，QRS波群形态通常正常。-治疗：通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予β受体阻滞剂、普罗帕酮等药物治疗。-房性心动过速-诊断：根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速和紊乱性房性心动过速。心电图表现为心房率通常为150-200次/分，P'波形态与窦性P波不同，P'R间期常延长。-治疗：治疗应针对病因，如控制感染、纠正电解质紊乱等。对于发作频繁、症状明显的患者，可选用β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗。对于药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者，可考虑导管消融治疗。-心房扑动-诊断：心电图特征为心房活动呈规则的锯齿状扑动波（F波），心房率通常为250-350次/分，心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定。-治疗：治疗目标是控制心室率、转复窦性心律和预防复发。可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类药物等控制心室率。对于新发的心房扑动，可使用同步直流电复律、食管心房调搏等方法转复窦性心律。导管消融是治疗心房扑动的有效方法。-心房颤动-诊断：是最常见的心律失常之一。心电图表现为P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，频率约350-600次/分；心室率极不规则，QRS波群形态通常正常。-治疗-抗凝治疗：是预防心房颤动患者血栓形成和栓塞的重要措施。可根据CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓栓塞风险，对于评分≥2分的非瓣膜性心房颤动患者，应长期口服抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班等）。-控制心室率：可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类药物等，使静息时心室率维持在60-80次/分，活动时心室率不超过110次/分。-转复窦性心律：对于发作时间＜48小时的心房颤动，可使用药物（如胺碘酮、普罗帕酮等）或同步直流电复律。对于发作时间＞48小时或持续时间不明的心房颤动，应在充分抗凝3周后再进行复律，复律后继续抗凝4周。导管消融是治疗心房颤动的有效方法，适用于药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者。3.房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩-诊断：冲动起源于房室交界区。心电图表现为提前出现的QRS波群，形态通常正常，逆行P'波可位于QRS波群之前（P'R间期＜0.12秒）、之中或之后（RP'间期＜0.20秒）。-治疗：通常无需治疗。-房室交界区性逸搏与逸搏心律-诊断：房室交界区组织在正常情况下不表现出自律性，称为潜在起搏点。当窦房结发放冲动频率减慢，低于潜在起搏点的固有频率，或窦房结冲动传导障碍时，潜在起搏点可发出冲动，形成逸搏。连续3个或3个以上的逸搏构成逸搏心律。心电图表现为心率通常为40-60次/分，QRS波群形态正常，逆行P'波可位于QRS波群之前、之中或之后。-治疗：通常无需治疗。如心率过慢，可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物提高心率，必要时安装心脏起搏器。-阵发性室上性心动过速-诊断：简称室上速，大部分由折返机制引起。心电图表现为心率150-250次/分，节律规则，QRS波群形态与时限正常（伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞时可宽大畸形），P波常不易辨认。-治疗-急性发作期：可尝试刺激迷走神经的方法，如颈动脉窦按摩、Valsalva动作等。药物治疗可选用腺苷、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等。对于药物治疗无效或伴有严重血流动力学障碍的患者，可采用同步直流电复律。-预防复发：可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等药物。导管消融是根治室上速的有效方法，成功率高，并发症少。4.室性心律失常-室性期前收缩-诊断：是一种最常见的心律失常。心电图表现为提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限通常＞0.12秒，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反，其前无相关的P波。-治疗：对于无器质性心脏病且无明显症状的室性期前收缩，通常无需治疗。对于有器质性心脏病的患者，应积极治疗基础疾病，如改善心肌缺血、控制心力衰竭等。药物治疗可选用β受体阻滞剂、美西律、胺碘酮等。-室性心动过速-诊断：指起源于希氏束分叉以下部位的心动过速。心电图表现为3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反，心室率通常为100-250次/分，心律可规则或稍不规则。-治疗-终止发作：对于无显著血流动力学障碍的患者，可选用利多卡因、胺碘酮等药物静脉注射。对于伴有严重血流动力学障碍的患者，应立即进行同步直流电复律。-预防复发：应积极治疗基础疾病，如冠心病患者应进行血运重建治疗。可选用胺碘酮、β受体阻滞剂等药物预防复发。对于药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者，可考虑植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。-心室扑动与心室颤动-诊断：是最严重的心律失常。心室扑动心电图表现为无正常的QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率约为200-300次/分。心室颤动心电图表现为波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。-治疗：应立即进行心肺复苏，尽早进行电除颤，同时给予肾上腺素等药物治疗。5.房室传导阻滞-一度房室传导阻滞-诊断：心电图表现为PR间期延长，超过0.20秒，每个P波后均有QRS波群。-治疗：通常无需治疗。-二度房室传导阻滞-诊断：可分为Ⅰ型和Ⅱ型。二度Ⅰ型房室传导阻滞心电图表现为PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。-治疗：二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。二度Ⅱ型房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，应给予起搏治疗。-三度房室传导阻滞-诊断：又称完全性房室传导阻滞，心电图表现为P波与QRS波群各自独立、互不相关；心房率快于心室率；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于希氏束及其近邻，心室率约40-60次/分，QRS波群形态正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群宽大畸形，心室律亦常不稳定。-治疗：应立即给予异丙肾上腺素、阿托品等药物提高心室率，同时尽快安装心脏起搏器。四、心律失常的随访和监测1.对于接受药物治疗的患者，应定期随访，观察药