2025年内科主治医师考试临床病例试题及答案

2025年内科主治医师考试临床病例试题及答案一、呼吸系统疾病【病例1】患者，男，58岁，因“咳嗽伴活动后气短3个月”入院。既往吸烟30年，20支/日。查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP128/76mmHg。口唇轻度发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音普遍减弱，可闻及散在干啰音。血常规：WBC7.8×10⁹/L，N0.68；血气分析（未吸氧）：pH7.36，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg。肺功能：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值52%。胸部CT示双肺纹理稀疏、肺大疱形成。问题1：最可能的诊断是A.支气管哮喘急性发作B.慢性支气管炎急性加重C.慢性阻塞性肺疾病（COPD）GOLD3级D.支气管扩张并感染答案：C解析：吸烟史+持续气流受限（FEV₁/FVC<70%且FEV₁占预计值50%~80%）+低氧血症+过度充气表现，符合COPDGOLD3级诊断标准。问题2：下列哪项不是稳定期COPD长期吸入糖皮质激素的指征A.既往1年≥2次急性加重B.嗜酸粒细胞≥300/μLC.合并支气管哮喘病史D.FEV₁占预计值45%答案：D解析：FEV₁高低并非启动ICS的独立指征，需结合急性加重风险及嗜酸炎症表型。问题3：若患者夜间突发意识模糊，查体：BP150/90mmHg，P105次/分，R28次/分，球结膜水肿，双肺哮鸣音。首选检查A.头颅CTB.动脉血气C.心电图D.血电解质答案：B解析：需首先鉴别肺性脑病，动脉血气可明确CO₂潴留及酸碱状态。问题4：经无创通气后意识转清，PaCO₂降至60mmHg。下一步最重要的治疗调整A.立即停用镇静剂B.静脉滴注尼可刹米C.加用口服糖皮质激素D.增加吸氧浓度至6L/min答案：A解析：镇静剂可抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留，应及时停用。【病例2】患者，女，34岁，因“发热、干咳、呼吸困难5天”入院。既往体健。查体：T39.2℃，P110次/分，R30次/分，SpO₂88%（储氧面罩10L/min）。双肺听诊未闻及明显湿啰音。血常规：WBC4.2×10⁹/L，L0.28；CRP18mg/L；PCT0.05ng/mL；LDH420U/L。胸部CT示双肺多发磨玻璃影，呈“铺路石”征。问题5：最可能的病原体A.肺炎链球菌B.肺炎支原体C.流感病毒D.肺孢子菌答案：D解析：低淋巴细胞、低CRP、高LDH、CT铺路石征，高度提示肺孢子菌肺炎（PCP）。问题6：确诊需优先选择的检查A.痰革兰染色B.血清支原体IgMC.支气管肺泡灌洗液六胺银染色D.血培养答案：C解析：六胺银染色可显示肺孢子菌包囊，为确诊金标准。问题7：首选治疗方案A.左氧氟沙星0.5gqdB.头孢曲松+阿奇霉素C.磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）15mg/kgq6hD.奥司他韦75mgbid答案：C解析：SMZ/TMP为PCP一线治疗，疗程21天。问题8：治疗第5天出现皮疹、高热39.8℃、WBC0.8×10⁹/L，最可能并发症A.药物热B.磺胺过敏伴粒细胞缺乏C.巨细胞病毒感染D.急性呼吸窘迫综合征答案：B解析：SMZ/TMP常见副作用为皮疹及骨髓抑制，需停药并予粒细胞集落刺激因子。二、心血管系统疾病【病例3】患者，男，66岁，因“突发胸痛2小时”就诊。疼痛位于胸骨后，呈压榨性，向左肩放射，伴大汗、恶心。既往高血压15年，未规律服药。查体：BP90/60mmHg，P110次/分，R24次/分，SpO₂95%。双肺底可及细湿啰音，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3~0.4mV，伴病理性Q波形成。肌钙蛋白I12ng/mL。问题9：最可能的诊断A.急性前壁ST段抬高型心肌梗死B.急性下壁ST段抬高型心肌梗死C.急性肺栓塞D.主动脉夹层答案：B解析：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST抬高提示右冠状动脉或左回旋支闭塞致下壁STEMI。问题10：急诊冠脉造影示右冠近段完全闭塞，血流TIMI0级。首选再灌注策略A.静脉溶栓B.直接PCIC.择期PCID.保守治疗答案：B解析：发病<12h的STEMI，直接PCI为Ⅰ类推荐。问题11：PCI术后4小时，患者突发呼吸困难、咯粉红色泡沫痰，BP160/100mmHg，HR130次/分，SpO₂85%。最可能并发A.急性二尖瓣反流B.室间隔穿孔C.急性左心衰肺水肿D.心包填塞答案：C解析：下壁心梗可合并右室受累，输液过快或再灌注损伤易诱发急性左心衰。问题12：此时首选药物A.多巴酚丁胺B.硝普钠+呋塞米C.去甲肾上腺素D.胺碘酮答案：B解析：硝普钠降低前后负荷，呋塞米快速利尿，缓解肺水肿。【病例4】患者，女，28岁，因“阵发性心悸3年，加重1天”入院。心悸突发突止，无晕厥。查体：T36.5℃，BP110/70mmHg，HR180次/分，律齐，未闻及杂音。心电图：窄QRS波群心动过速，RR间期绝对规则，P波呈逆行性，位于QRS之后。问题13：最可能的诊断A.房室结折返性心动过速（AVNRT）B.房性心动过速C.房颤伴快速心室率D.室性心动过速答案：A解析：窄QRS、规则RR、逆行P、RP<PR，典型AVNRT表现。问题14：首选终止发作方法A.Valsalva动作B.静脉注射腺苷6mgC.静脉注射维拉帕米D.同步电复律答案：B解析：腺苷可短暂阻断房室结，终止AVNRT，起效快、半衰期短。问题15：若腺苷无效，下一步A.口服美托洛尔B.静脉胺碘酮150mgC.静脉维拉帕米5mgD.食管调搏答案：C解析：维拉帕米抑制慢径路传导，对AVNRT有效率>90%。问题16：为预防复发，患者拒绝射频消融，可长期口服A.地高辛B.美托洛尔缓释片C.地尔硫䓬D.普罗帕酮答案：B解析：β受体阻滞剂可减少AVNRT发作，安全性好。三、消化系统疾病【病例5】患者，男，45岁，因“呕血、黑便1天”入院。呕血量约800mL，伴头晕、冷汗。既往乙肝肝硬化病史8年。查体：BP85/50mmHg，P120次/分，贫血貌，肝掌蜘蛛痣阳性，腹膨隆，移动性浊音阳性。血常规：Hb65g/L，PLT58×10⁹/L；凝血：PT20s（对照12s）。问题17：最可能出血原因A.胃溃疡并出血B.十二指肠球部溃疡C.食管胃底静脉曲张破裂D.MalloryWeiss综合征答案：C解析：肝硬化门脉高压+大量呕血+低血小板，首先考虑静脉曲张破裂。问题18：急诊胃镜示食管中下段曲张静脉活动性喷血，首选止血方法A.质子泵抑制剂静推B.三腔二囊管压迫C.内镜下套扎（EVL）D.急诊TIPS答案：C解析：EVL为活动性食管曲张出血一线内镜治疗，止血率>90%。问题19：止血后第3天出现发热、腹痛、腹水白细胞850×10⁶/L，N0.85，诊断A.自发性细菌性腹膜炎（SBP）B.结核性腹膜炎C.继发性腹膜炎D.胰腺炎答案：A解析：腹水PMN≥250×10⁶/L即可临床诊断SBP。问题20：经验性抗生素首选A.头孢曲松B.哌拉西林他唑巴坦C.万古霉素D.甲硝唑答案：A解析：三代头孢覆盖肠道革兰阴性菌，为SBP一线用药。【病例6】患者，女，32岁，因“反复右上腹绞痛3个月”就诊。疼痛向右肩放射，伴恶心，无黄疸。查体：Murphy征阳性。腹部超声：胆囊多发结石，最大1.2cm，胆囊壁厚4mm，胆总管直径5mm。问题21：最可能诊断A.急性胆囊炎B.慢性胆囊炎并结石C.胆总管结石D.消化性溃疡答案：B解析：反复绞痛+超声示壁厚、结石，无胆管扩张，提示慢性结石性胆囊炎。问题22：下列哪项不是腹腔镜胆囊切除禁忌证A.肝硬化ChildC级B.妊娠期前3个月C.上腹部多次手术史D.胆囊壁钙化答案：D解析：瓷化胆囊（壁钙化）增加手术难度，但非绝对禁忌，可中转开腹。问题23：术后第1天出现皮肤巩膜黄染，TBil120μmol/L，DBil78μmol/L，ALT450U/L，最可能A.胆总管残余结石B.术中胆总管损伤C.急性肝炎D.溶血反应答案：B解析：术后早期黄疸+转氨酶显著升高，应警惕胆管损伤或夹闭。问题24：确诊首选检查A.腹部CTB.MRCPC.ERCPD.肝功能复查答案：B解析：MRCP无创显示胆管树，可明确有无狭窄、结石或损伤。四、泌尿系统疾病【病例7】患者，男，56岁，因“双下肢水肿2周”入院。既往2型糖尿病12年。查体：BP150/90mmHg，双下肢凹陷性水肿至膝。尿常规：蛋白+++，RBC5~8/HP；24h尿蛋白定量4.8g；血Alb22g/L，Scr96μmol/L。问题25：最可能病理类型A.微小病变B.膜性肾病C.糖尿病肾病（结节性硬化）D.IgA肾病答案：C解析：长期糖尿病+大量蛋白尿+低白蛋白，典型糖尿病肾病表现。问题26：下列哪项不支持糖尿病肾病诊断A.糖尿病视网膜病变Ⅲ期B.尿蛋白选择性指数>0.2C.肾体积增大D.血尿明显（>50RBC/HP）答案：D解析：糖尿病肾病通常镜下血尿轻微，若血尿突出需警惕合并肾炎。问题27：若肾活检示KW结节，免疫荧光IgG线样沉积，电镜示GBM增厚，最佳治疗A.RAAS抑制剂+SGLT2抑制剂B.大剂量激素C.环磷酰胺冲击D.血浆置换答案：A解析：糖尿病肾病以控制血糖、血压、蛋白尿为主，RAAS+SGLT2可延缓进展。问题28：患者Scr升至180μmol/L，eGFR28mL/min，下列药物需减量A.达格列净B.利格列汀C.胰岛素D.二甲双胍答案：D解析：eGFR<30mL/min禁用二甲双胍，以防乳酸酸中毒。五、血液系统疾病【病例8】患者，女，24岁，因“皮肤瘀点、月经过多2个月”就诊。查体：四肢散在针尖大瘀点，无肝脾淋巴结肿大。血常规：WBC5.2×10⁹/L，Hb118g/L，PLT18×10⁹/L；骨髓涂片：巨核细胞增多，成熟障碍。问题29：最可能诊断A.急性白血病B.再生障碍性贫血C.原发免疫性血小板减少症（ITP）D.骨髓增生异常综合征答案：C解析：单纯血小板减少+骨髓巨核细胞增多+成熟障碍，符合ITP。问题30：首选一线治疗A.静脉丙球0.4g/kg×5dB.口服泼尼松1mg/kgC.脾切除D.利妥昔单抗答案：B解析：糖皮质激素为ITP一线，起效快、经济。问题31：治疗2周PLT升至90×10⁹/L，下一步A.立即停药B.逐渐减量维持3~6个月C.加用长春新碱D.行脾切除答案：B解析：激素需缓慢减量，防止反跳。问题32：若患者妊娠8周，PLT15×10⁹/L，首选A.静脉丙球B.大剂量甲强龙C.利妥昔单抗D.重组TPO答案：A解析：丙球安全、不影响胎儿，为妊娠期ITP首选。六、内分泌与代谢疾病【病例9】患者，男，48岁，因“乏力、体重增加1年”就诊。查体：BP156/98mmHg，BMI31kg/m²，向心性肥胖，锁骨上脂肪垫，下腹紫纹。血皮质醇（8am）680nmol/L（参考170~540），ACTH85ng/L（参考0~46），小剂量地塞米松抑制试验：服药后血皮质醇580nmol/L。问题33：最可能诊断A.库欣病（垂体ACTH瘤）B.异位ACTH综合征C.肾上腺皮质腺瘤D.单纯肥胖答案：A解析：ACTH不被抑制+升高，提示垂体来源库欣病。问题34：确诊首选A.肾上腺CTB.垂体MRI动态增强C.胸部CTD.双侧岩下窦采血（BIPSS）答案：B解析：垂体MRI可发现微腺瘤，为库欣病定位首选。问题35：若MRI阴性，下一步A.观察B.BIPSSC.肾上腺切除术D.酮康唑治疗答案：B解析：BIPSS可鉴别垂体与异位ACTH来源，敏感率>95%。问题36：术后出现多尿、口渴，尿量5000m