儿童涂氟协议（防蛀2025年）

儿童涂氟协议（防蛀2025年）儿童涂氟服务协议甲方（服务提供方）：[医疗机构名称或诊所名称]（统一社会信用代码：[机构代码]）地址：[机构详细地址]法定代表人/负责人：[姓名]联系电话：[机构联系电话]乙方（服务接受方）：[儿童监护人姓名]身份证号码：[监护人身份证号码]与儿童关系：[母子/父女/其他]联系地址：[监护人详细住址]联系电话：[监护人联系电话]根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方儿童接受甲方提供的儿童牙齿涂氟防蛀服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与对象1.1甲方同意为乙方监护的儿童提供牙齿涂氟防蛀服务。1.2服务对象为乙方监护的、年龄在[请填写年龄范围，例如：3-12岁]范围内、且符合涂氟适应症的儿童，具体儿童信息如下：姓名：[儿童姓名]，性别：[男/女]，年龄：[儿童年龄]，身份证号（如有）：[儿童身份证号]。1.3服务项目为使用[请填写涂氟材料大致类别或品牌，例如：符合国家标准的含氟涂料]进行的牙齿表面涂氟操作，旨在预防儿童龋齿（蛀牙）。1.4服务地点为甲方位于[请填写具体科室或楼层，例如：XX口腔科]的场所。1.5服务时间初步约定为[请填写具体日期，例如：2025年X月X日]的[请填写具体时间段，例如：上午9:30-11:30]，如有变动，甲方将提前[请填写提前通知时间，例如：24小时]通知乙方。第二条双方权利与义务2.1甲方权利与义务：2.1.1甲方有权按照国家相关规范和操作流程为乙方儿童提供涂氟服务。2.1.2甲方应确保提供服务的医生、护士等人员具备相应的执业资格。2.1.3甲方应使用合法获得、符合国家标准和安全要求的涂氟材料，并妥善保管。2.1.4甲方有义务在服务前向乙方充分告知涂氟服务的目的、流程、预期效果、可能存在的风险（包括但不限于：少数儿童可能出现短暂口腔黏膜刺激、轻微不适；极少量药物吞食通常无大碍，但需避免误吞大量；对特定成分过敏的可能性等）以及术后注意事项。2.1.5甲方在操作过程中应严格遵守操作规范，确保服务质量和儿童安全，注意与儿童的沟通和安抚。2.1.6甲方有义务对乙方提供的儿童口腔健康状况信息（特别是过敏史、疾病史）予以保密，并用于服务参考。2.1.7甲方应保留乙方儿童的涂氟服务记录。2.2乙方权利与义务：2.2.1乙方有权要求甲方按照约定提供服务，并有权了解服务人员的资质和涂氟材料的来源及安全性。2.2.2乙方应确保其作为儿童监护人，有权代表儿童做出接受服务的决定，并已向儿童解释相关事宜。2.2.3乙方有义务在服务前如实告知甲方关于儿童的健康状况，特别是既往病史、药物过敏史、是否正在服用可能影响口腔或凝血功能的药物等关键信息。如隐瞒重要信息导致服务风险或不良后果，乙方应承担相应责任。2.2.4乙方应确保儿童在涂氟前[请填写具体要求，例如：漱口清洁口腔，避免进食含糖食物约1小时]。2.2.5乙方有义务在服务过程中配合甲方的工作安排，确保儿童在指定地点接受服务，并尽量保持安静配合。2.2.6乙方应按约定按时支付本协议项下的服务费用。2.2.7乙方应告知儿童在涂氟后[请填写具体时间，例如：30分钟至1小时]内避免立即进食过热、过硬、过粘食物，并按甲方指导进行口腔清洁和日常护理。2.2.8乙方应教育儿童不要舔舐牙齿表面，待药物固化后再漱口或进食。第三条费用与支付3.1本协议项下的儿童涂氟服务费用总额为人民币[请填写具体金额]元（大写：[金额大写]）。3.2费用包含：[请确认是否包含，例如：检查费、涂氟材料费、操作费等]。3.3乙方应于服务当天（或协议签订之日）向甲方支付上述全部费用。3.4支付方式：[请填写具体方式，例如：现金支付、银行卡刷卡、微信支付、支付宝支付等]。3.5如遇国家政策调整或材料成本显著变动，经甲方提前书面通知并说明理由，双方可协商调整服务费用，但调整幅度应合理。第四条知情同意与风险承担4.1乙方已仔细阅读并完全理解本协议的全部条款，特别是第二条、第三条及本条内容。4.2乙方确认已获得甲方关于涂氟服务目的、方法、益处、风险、注意事项等的充分告知，并自愿同意为其实施涂氟服务。4.3乙方明确知悉，尽管甲方将采取符合标准的操作程序，但任何医疗行为均存在固有风险，包括但不限于：操作中儿童不配合可能导致的意外；涂氟材料可能引起的短暂局部不适；极少量药物吞咽的潜在影响；对材料成分的未知过敏反应等。4.4乙方确认已充分考虑上述告知内容和潜在风险，并自愿承担其监护的儿童接受本涂氟服务可能产生的任何结果，包括正常效果、预期外效果或不良反应。若因儿童自身特殊情况或不可预见因素导致的不良后果，甲方在已尽到告知和合理操作义务的前提下，不承担主要责任。第五条隐私保护与信息保密5.1甲方承诺对乙方提供的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式）以及乙方儿童的口腔健康信息严格保密，非经乙方书面同意或法律法规规定，不得向任何第三方泄露。5.2甲方对在服务过程中获得的乙方儿童医疗记录负有保密义务，并按国家法律法规要求进行管理。第六条违约责任6.1若甲方无正当理由未能按时提供服务，或提供的服务不符合约定标准、规范，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任（如退还部分或全部费用，并根据情况支付赔偿金）。6.2若乙方未按约定支付服务费用，甲方有权要求乙方立即支付。逾期支付超过[请填写天数，例如：7日]的，甲方有权加收逾期付款利息[请填写利率，例如：每日万分之五]。6.3若乙方提供虚假信息或隐瞒重要健康状况，导致甲方无法正常提供服务或造成甲方人员伤害或其他损失，乙方应承担相应的赔偿责任。6.4因不可抗力（如自然灾害、政府行为、重大疫情等）导致本协议无法履行或延迟履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取合理措施减少损失。第七条争议解决7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2若协商不成的，任何一方均有权向[请填写具体法院名称，例如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第八条协议的生效、变更与解除8.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。8.2本协议的任何变更或补充，均须经双方协商一致并签署书面文件后方能生效。8.3除本协议另有约定外，任何一方单方面解除本协议，需提前[请填写天数，例如：30日]书面通知对方，并承担由此给对方可能造成的损失。第九条其他条款9.1本协议未尽事宜，