工伤退场协议书

工伤退场协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现双方就乙方工伤退场相关事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤事故情况说明乙方于年月日在甲方（工作地点）从事（工作内容）时，因（具体事故原因）发生工伤事故。经（医疗机构名称）诊断，乙方的伤情为（详细伤情描述）。乙方受伤后，在该医疗机构接受了治疗，目前已达到可以进行工伤退场协商处理的阶段。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤相关证明材料，包括但不限于诊断证明、病历、检查报告等。在协议履行过程中，有权对乙方的工伤情况及相关费用进行核实。2.义务按照法律法规及本协议约定，向乙方支付工伤待遇相关费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明文件和信息。为乙方出具工伤退场证明，注明乙方工伤情况及退场原因等信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定支付工伤待遇相关费用。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。在协议履行过程中，有权对甲方支付的费用及相关手续办理情况进行监督。2.义务向甲方如实陈述工伤事故发生的经过、原因及自身伤情等情况，提供真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，按照要求提供相关资料和参加鉴定。在收到甲方支付的工伤待遇相关费用后，签署收款确认书。三、工伤待遇支付1.一次性伤残补助金根据乙方的伤残等级及工伤保险缴费基数，甲方按照《工伤保险条例》规定的标准，向乙方支付一次性伤残补助金共计人民币元。此款项用于补偿乙方因工伤导致的身体伤残损失，乙方应妥善使用该款项，不得挪作他用。2.一次性工伤医疗补助金鉴于乙方工伤后需进行后续治疗及康复，甲方按照当地工伤保险政策规定的标准，向乙方支付一次性工伤医疗补助金人民币元。该款项用于乙方后续可能发生的医疗费用支出，以保障乙方的工伤医疗需求。3.一次性伤残就业补助金考虑到乙方因工伤影响就业能力，甲方按照当地工伤保险政策规定的标准，向乙方支付一次性伤残就业补助金人民币元。此款项作为对乙方就业权益受损的补偿，帮助乙方在工伤后能够更好地重新融入社会，寻找新的就业机会。4.停工留薪期工资乙方工伤前月平均工资为人民币元，根据乙方的停工留薪期时长（经（劳动能力鉴定委员会）确认，停工留薪期为个月），甲方应向乙方支付停工留薪期工资共计人民币元。该工资用于保障乙方在停工留薪期间的基本生活及医疗康复需求。5.护理费在乙方工伤治疗期间，甲方根据实际需要，按照每天人民币元的标准，向乙方支付护理费共计人民币元。护理费用于支付乙方在住院期间及康复期间因生活不能自理而需要他人护理的费用。6.医疗费甲方已为乙方支付工伤治疗期间的全部医疗费共计人民币元，该费用明细已由医疗机构出具，并经双方核对确认。乙方确认甲方已履行了支付工伤治疗费用的义务，不再就已支付的医疗费向甲方提出任何额外要求。上述各项工伤待遇费用总计人民币元，甲方应在协议签订后的个工作日内，将全部款项支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、工伤认定与劳动能力鉴定1.甲方应在乙方受伤后的个工作日内，按照当地工伤保险部门的要求，向（工伤认定部门名称）提交工伤认定申请所需的全部材料，协助乙方办理工伤认定手续。2.乙方应积极配合甲方提供工伤认定所需的证明材料，如实陈述工伤事故经过。如因乙方原因导致工伤认定申请延误或无法认定，乙方应承担相应的法律责任及由此给甲方造成的损失。3.工伤认定结果作出后，如认定为工伤，甲方应在收到认定结果后的个工作日内，根据乙方的伤情，向（劳动能力鉴定委员会）提交劳动能力鉴定申请，并协助乙方参加劳动能力鉴定。4.劳动能力鉴定结论作出后，如乙方对鉴定结论有异议，有权在规定的期限内申请复查鉴定或再次鉴定。甲方应协助乙方办理相关手续，并按照最终的鉴定结论履行本协议约定的义务。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤待遇相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤待遇费用及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方未按照本协议约定如实陈述工伤情况、提供虚假证明材料或不配合办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，导致甲方无法正常履行协议义务或遭受损失的，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于工伤待遇费用损失、因乙方违约导致的行政处罚损失、因处理纠纷而产生的诉讼费、律师费、差旅费等。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，向第三方泄露本协议涉及的商业秘密或个人隐私信息的，应向对方支付违约金人民币元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙