工伤理赔合同范本

工伤理赔合同范本甲方（赔偿方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受偿方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方在[工作单位名称]工作期间遭受工伤事故，现甲乙双方就工伤理赔事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于[工伤发生日期]在工作过程中，因[具体工伤事故原因]导致身体受到伤害。经[医疗机构名称]诊断，乙方的伤情为[详细伤情描述]。乙方随后按照相关规定进行了治疗，并被认定为工伤。二、理赔依据及范围根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲方应就乙方所遭受的工伤承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于以下各项：1.医疗费用：乙方因工伤治疗所产生的挂号费、检查费（[具体检查项目及费用明细]）、治疗费（[详细治疗手段及费用]）、药费（[药品名称及费用]）、住院费（[住院期间费用明细]）等，以乙方提供的有效医疗票据为准。2.停工留薪期工资：乙方因工伤需要暂停工作接受治疗，在此期间，甲方应按照乙方受伤前正常出勤月工资标准支付工资。停工留薪期自[停工留薪开始日期]起至[停工留薪结束日期]止，共计[X]个月，工资总额为[具体金额]元。3.护理费：根据乙方的伤情，在其住院治疗期间及需要护理的阶段，甲方应支付护理费。护理费标准为[具体金额/天]，护理期限自[护理开始日期]起至[护理结束日期]止，共计[X]天，护理费总额为[具体金额]元。4.伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为[伤残等级]。根据《工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月工资的[X]倍，共计[具体金额]元。5.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：如乙方与甲方解除或终止劳动关系，甲方应按照当地规定支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。具体标准为一次性工伤医疗补助金[具体金额]元，一次性伤残就业补助金[具体金额]元。6.其他费用：乙方因工伤产生的交通食宿费（[交通方式、住宿地点及费用明细]）、康复治疗费（[康复治疗项目及费用]）等，以实际发生且合理的费用为准，由甲方承担。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权要求乙方提供与工伤理赔相关的真实、有效的证明材料，如医疗票据、诊断证明、劳动能力鉴定结论等。对乙方主张的赔偿费用进行审核，有权要求乙方对不合理的费用进行说明或提供补充证明。2.义务：按照本合同约定的赔偿范围和标准，及时、足额地向乙方支付工伤理赔款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的文件和信息。承担因工伤事故给乙方造成的直接经济损失，包括但不限于上述约定的各项赔偿费用。（二）乙方权利义务1.权利：有权要求甲方按照本合同约定支付工伤理赔款项。有权要求甲方协助办理工伤理赔相关手续，如提供证明文件、填写申请表格等。在工伤治疗期间，有权享受相应待遇，如停工留薪期工资、护理费等。2.义务：如实向甲方陈述工伤事故发生的经过和伤情，提供真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，按照要求提供相关文件和信息。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗规定，配合治疗，不得故意拖延治疗时间或加重伤情。按照本合同约定的方式和时间，接收甲方支付的工伤理赔款项。四、赔偿款项支付方式及时间1.甲方应在本合同签订后的[X]个工作日内，向乙方支付工伤理赔款项的[X]%作为预付款，即人民币[具体金额]元。预付款用于乙方支付工伤治疗的前期费用及保障乙方基本生活需求。2.待乙方完成工伤认定、劳动能力鉴定等手续，并提供完整的理赔材料后，甲方应在收到材料后的[X]个工作日内，对乙方的理赔申请进行审核。如审核通过，甲方应在审核通过后的[X]个工作日内，将剩余的工伤理赔款项一次性支付给乙方。3.乙方应在收到甲方支付的每一笔款项后，向甲方出具收款收据。收款收据应注明收款金额、收款日期、款项性质等内容。五、违约责任1.若甲方未按照合同约定的时间和金额支付工伤理赔款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方一次性支付全部工伤理赔款项及违约金，违约金总额为未支付金额的[X]%。2.若乙方提供虚假证明材料或故意隐瞒工伤事故真实情况，导致甲方支付了不应支付的赔偿款项，乙方应退还甲方多支付的款项，并按照多支付金额的[X]%向甲方支付违约金。同时，甲方有权解除本合同，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于甲方已支付的赔偿款项、违约金、因处理该事件产生的律师费、诉讼费等。3.任何一方违反本合同约定的其他义务，应承担因此给对方造成的损失，并支付违约金人民币[具体金额]元。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。六、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本合同其他无争议的条款。七、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方