工伤自愿解协议书

工伤自愿解协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方经友好协商，就乙方工伤赔偿事宜自愿达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于年月日在甲方（工作地点）从事（工作内容）时，因（事故原因）导致受伤。经（医疗机构名称）诊断，乙方的伤情为（具体伤情描述）。乙方受伤后，在（医疗机构名称）接受了治疗，共花费医疗费用元，其中甲方已支付元，乙方自行支付元。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、完整的资料，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单等。有权对乙方的工伤情况进行核实和调查。2.义务按照本协议约定向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。承担乙方因工伤事故产生的合理的医疗费用（已支付部分除外），按照国家和地方有关规定为乙方缴纳工伤保险费。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务向甲方提供与工伤事故相关的真实、完整的资料，配合甲方进行工伤情况的核实和调查。按照本协议约定接受甲方支付的工伤赔偿款项，并放弃其他与工伤赔偿相关的权利主张。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗规定，积极配合治疗，不得故意拖延治疗时间或拒绝治疗。三、工伤赔偿款项及支付方式（一）工伤赔偿款项明细1.一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级，按照国家和地方有关规定计算，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金元。2.一次性工伤医疗补助金：按照乙方所在地区上年度职工月平均工资标准，结合乙方的伤残等级和解除劳动关系时的年龄，计算甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金元。3.一次性伤残就业补助金：按照乙方所在地区上年度职工月平均工资标准，结合乙方的伤残等级和解除劳动关系时的年龄，计算甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金元。4.停工留薪期工资：乙方的停工留薪期为个月，按照乙方受伤前的月工资标准元/月计算，甲方应向乙方支付停工留薪期工资元。5.护理费：根据乙方的护理依赖程度和护理期限，按照国家和地方有关规定计算，甲方应向乙方支付护理费元。6.伙食补助费：按照乙方住院天数和当地标准计算，甲方应向乙方支付伙食补助费元。7.后续治疗费：经双方协商一致，甲方同意向乙方支付后续治疗费元，用于乙方因工伤可能需要的后续治疗费用。以上各项工伤赔偿款项共计元。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起日内，将上述工伤赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方主张其他与工伤赔偿相关的权利，或者拒绝配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，乙方应向甲方返还已收取的工伤赔偿款项，并按照工伤赔偿款项总额的%向甲方支付违约金。甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上协议内容符合《民法典》相关规定，甲乙双方应严格按照协议履行各自的权利义务，确保工伤赔偿事宜得到妥