乳头状型颅咽管瘤的护理个案

乳头状型颅咽管瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿男性，8岁，因“间断头痛3个月，加重伴视力下降1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。父母均健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患儿3个月前无明显诱因出现头痛，呈阵发性钝痛，以额部及双侧颞部为主，每次持续约10-20分钟，休息后可缓解，无恶心、呕吐、视物模糊等伴随症状，未予重视。1周前头痛症状加重，频率增加至每日3-4次，持续时间延长至30-60分钟，伴双眼视力下降，看电视时需凑近屏幕，偶有头晕，无复视、视野缺损。为求进一步诊治，家长带患儿至我院门诊就诊，头颅MRI检查提示：鞍区及鞍上可见一大小约2.5-×2.0-×1.8-的占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，考虑乳头状型颅咽管瘤可能性大。门诊以“鞍区占位性病变：乳头状型颅咽管瘤？”收入神经外科。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性病史。按国家计划免疫程序进行预防接种。平素饮食睡眠可，大小便正常。学习成绩中等，性格开朗，与同学相处融洽。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重25kg，身高130-。神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双眼视力：左眼0.4，右眼0.3，双眼视野粗测无明显缺损。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月8日，我院）：鞍区及鞍上可见一大小约2.5-×2.0-×1.8-的占位性病变，边界尚清，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，病灶向上突入第三脑室，压迫视交叉，脑室系统未见明显扩张。印象：鞍区及鞍上占位性病变，考虑乳头状型颅咽管瘤可能性大。2.视力视野检查（2025年3月9日，我院眼科）：左眼视力0.4，右眼视力0.3；视野检查提示双眼颞侧偏盲可疑。3.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。4.内分泌功能检查：促肾上腺皮质激素（ACTH）15pg/ml（参考值7.2-63.3pg/ml），皮质醇（8am）18μg/dl（参考值6-23μg/dl），促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），生长激素（GH）0.5ng/ml（参考值0.06-5ng/ml），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）180ng/ml（参考值110-300ng/ml），促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验提示促黄体生成素（LH）、促luan泡生成素（FSH）反应正常。（六）专科评估1.颅内压情况：患儿目前无明显颅内压增高表现，如剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿等，但因肿瘤位于鞍上并突入第三脑室，存在颅内压增高的潜在风险。2.视力视野情况：双眼视力下降（左眼0.4，右眼0.3），双眼颞侧偏盲可疑，提示肿瘤压迫视交叉，需密切监测视力视野变化。3.内分泌功能情况：目前各项内分泌激素水平基本正常，但乳头状型颅咽管瘤易影响下丘脑-垂体轴功能，术后可能出现内分泌紊乱，如尿崩症、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、生长激素缺乏等。（七）心理社会评估患儿年龄较小，对疾病及手术认知不足，入院后因环境陌生及担心治疗产生焦虑情绪，表现为情绪低落、不愿与人交流。家长对疾病预后及手术风险存在担忧，急于了解治疗方案及护理要点，希望得到专业的指导和帮助。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家属支持系统良好。二、护理计划与目标（一）常见护理问题1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及颅内压增高有关。2.有视力障碍加重的风险：与肿瘤压迫视交叉有关。3.有内分泌紊乱的风险：与肿瘤侵犯下丘脑-垂体轴及手术创伤有关。4.营养失调：低于机体需要量，与术后进食困难、呕吐及机体消耗增加有关。5.体温过高：与下丘脑损伤导致中枢性高热有关。6.焦虑恐惧：与患儿对疾病及手术的未知、家长对预后担忧有关。7.知识缺乏：患儿及家长对疾病的病因、治疗方法、术后护理及康复知识了解不足。8.潜在并发症：颅内出血、脑水肿、颅内感染、尿崩症、消化道出血等。（二）护理目标1.患儿头痛症状得到缓解或消失，疼痛评分维持在3分以下。2.患儿视力视野不再进一步恶化，术后逐渐恢复。3.患儿内分泌功能维持稳定，术后及时发现并纠正内分泌紊乱。4.患儿营养状况得到改善，体重维持在正常范围，术后能正常进食。患儿体温维持在正常范围，无中枢性高热发生或高热得到及时控制。6.患儿及家长焦虑恐惧情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。7.患儿及家长掌握疾病相关知识、术后护理要点及康复方法。8.无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施1.疼痛护理：密切观察患儿头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，采用数字评分法（NRS）每日评估疼痛程度并记录。指导患儿采取舒适的体位，避免强光、噪音刺激。遵医嘱给予甘露醇降低颅内压，必要时给予止痛药（如布洛芬混悬液），观察用药效果及不良反应。2.视力视野护理：每日监测患儿视力视野变化，采用标准视力表检查视力，粗测视野范围。避免患儿单独活动，防止因视力下降导致跌倒、碰撞等意外发生。保持病房光线适宜，避免强光直射眼睛。遵医嘱术前给予神经营养药物，促进视神经功能恢复。3.内分泌功能监测与护理：术前每日监测患儿体温、脉搏、血压、血糖、电解质变化。术后密切观察患儿有无尿崩症表现，如多尿（尿量＞200ml/h或＞4000ml/d）、多饮、口渴等，记录24小时出入量，每日监测尿比重。定期复查内分泌激素水平（如皮质醇、甲状腺功能、生长激素等），根据检查结果遵医嘱给予相应的激素替代治疗，如氢化可的松、左甲状腺素钠等，严格按照医嘱剂量、时间给药，观察用药后的反应。4.营养护理：评估患儿营养状况，根据患儿年龄、体重及活动量制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患儿少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。术后若患儿出现恶心、呕吐，遵医嘱给予止吐药物，待呕吐缓解后逐渐恢复进食，从流质饮食开始，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。定期监测患儿体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。5.体温护理：术后密切监测患儿体温变化，每4小时测量一次体温并记录。若出现体温过高（＞38.5℃），首先考虑中枢性高热，及时采取物理降温措施，如温水擦浴、冰袋冷敷（避免放置在枕后、耳廓、阴囊等部位）、冰帽降温等，必要时遵医嘱给予药物降温（如对乙酰氨基酚混悬滴剂），但避免使用阿司匹林类药物，以防增加出血风险。保持室内空气流通，调节室内温度在22-24℃，湿度在50-60%。6.心理护理：与患儿建立良好的护患关系，多与患儿沟通交流，采用讲故事、玩游戏等方式转移患儿的注意力，缓解其焦虑情绪。向家长详细介绍疾病的病因、治疗方案、手术过程、术后护理及预后情况，解答家长的疑问，减轻家长的担忧。鼓励家长多陪伴患儿，给予患儿心理支持和安慰。7.健康教育：向患儿及家长发放疾病健康教育手册，讲解疾病相关知识、术后注意事项（如体位、饮食、活动、用药等）。指导家长如何观察患儿的病情变化，如头痛、呕吐、视力变化、尿量变化等，告知出现异常情况及时报告医护人员。向患儿及家长介绍康复训练的方法，如视力康复训练、肢体功能训练等，鼓励患儿积极配合康复训练。8.并发症的预防与护理：（1）颅内出血：术后密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时监测一次。若出现意识障碍、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等颅内压增高表现，提示可能发生颅内出血，立即报告医生，遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注降低颅内压，并做好手术准备。（2）脑水肿：术后遵医嘱给予甘露醇、呋塞米等脱水药物，观察用药效果及不良反应。保持患儿安静，避免剧烈哭闹、咳嗽、用力排便等，以防颅内压增高加重脑水肿。抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。（3）颅内感染：严格执行无菌操作技术，保持手术切口敷料清洁干燥，若敷料渗血、渗液及时更换。遵医嘱给予抗生素预防感染，观察体温、血常规变化，若出现发热、头痛加重、脑脊液白细胞计数增高等感染迹象，及时报告医生，调整治疗方案。（4）尿崩症：术后密切观察患儿尿量、尿比重变化，记录24小时出入量。若出现多尿、尿比重降低（＜1.005），遵医嘱给予垂体后叶素或去氨加压素治疗，根据尿量调整药物剂量。鼓励患儿适量饮水，避免脱水或水中毒。定期监测电解质变化，及时纠正电解质紊乱。（5）消化道出血：术后观察患儿有无呕血、黑便、腹痛等消化道出血表现。遵医嘱给予奥美拉唑等胃黏膜保护剂，预防消化道出血。若出现消化道出血，立即禁食，遵医嘱给予止血药物、输血等治疗。三、护理过程与干预措施（一）术前护理阶段（2025年3月10日-3月14日）患儿入院后，责任护士首先对其进行全面的评估，建立护理病历，制定个性化的护理计划。每日监测患儿生命体征，体温维持在36.5-37.0℃，脉搏80-90次/分，呼吸19-21次/分，血压105-115/65-75mmHg，生命体征平稳。患儿仍有间断头痛，NRS评分2-3分，遵医嘱给予甘露醇125ml静脉滴注q8h，用药后头痛症状可缓解至NRS评分1-2分。每日检查视力，左眼视力稳定在0.4，右眼视力稳定在0.3，视野粗测无明显变化。指导患儿卧床休息，避免剧烈活动，保持病房安静、整洁，光线柔和。给予患儿高热量、高蛋白、高维生素饮食，患儿食欲尚可，每日进食牛奶250ml、鸡蛋1个、鱼肉50g、蔬菜100g、水果100g左右，体重无明显变化。与患儿及家长进行充分沟通，了解其心理状态。患儿因担心手术疼痛而表现出焦虑，不愿说话，责任护士通过陪患儿玩积木、讲故事等方式，逐渐拉近与患儿的距离，患儿情绪逐渐好转，能主动与护士交流。向家长详细介绍手术的必要性、手术方式、术前准备内容及术后护理要点，家长表示理解并积极配合。完成术前各项准备工作，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等检查，结果均正常。术前1日遵医嘱给予备皮、禁食禁水，术前晚给予镇静药物帮助患儿入睡。（二）术后护理阶段（2025年3月15日-3月25日）1.术后当日（3月15日）：患儿于上午9:00在全麻下行“经额底入路鞍区占位性病变切除术”，手术历时4小时，于13:00返回神经外科ICU。返回病房时，患儿神志不清，呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。头部敷料清洁干燥，无渗血渗液。留置导尿管一根，引流通畅，尿液呈淡黄色，尿量约150ml/h。遵医嘱给予吸氧（3L/min）、心电监护、颅内压监测，抬高床头30°。给予甘露醇125ml静脉滴注q6h、呋塞米20mg静脉注射q12h降低颅内压，头孢曲松钠1.0g静脉滴注qd预防感染，氢化可的松100mg静脉滴注qd补充皮质激素，以及营养支持、对症治疗等。密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化，每30分钟记录一次。16:00患儿意识逐渐清醒，能简单回答问题。18:00体温升至38.6℃，给予温水擦浴、冰袋冷敷额头等物理降温措施，30分钟后体温降至38.0℃。24小时出入量：入量2500ml，出量2200ml，尿比重1.010。2.术后1-3天（3月16日-3月18日）：患儿神志清楚，精神状态逐渐好转。体温波动在37.5-38.2℃之间，继续给予物理降温，效果尚可。头痛症状较术前明显缓解，NRS评分1-2分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。视力检查：左眼视力0.5，右眼视力0.4，较术前有所改善。导尿管已拔除，患儿能自行排尿，尿量约100-150ml/h，尿比重1.010-1.015。遵医嘱停用颅内压监测，继续给予甘露醇、呋塞米脱水治疗，逐渐减少甘露醇用量。氢化可的松改为50mg静脉滴注qd。患儿开始进食流质饮食，如米汤、稀粥等，无恶心、呕吐等不适。鼓励患儿少量多次饮水，保持口腔清洁。3.术后4-7天（3月19日-3月22日）：患儿体温恢复正常（36.5-37.0℃），头痛症状消失。视力进一步改善，左眼视力0.6，右眼视力0.5，视野粗测无明显缺损。尿量维持在80-120ml/h，尿比重1.015-1.020。遵医嘱停用甘露醇、呋塞米等脱水药物，氢化可的松改为口服泼尼松片5mgtid。患儿饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食，如面条、鸡蛋羹、鱼肉泥等，食欲良好，每日进食量逐渐增加。复查血常规、血生化、电解质均正常。术后7天拆除手术切口缝线，切口愈合良好，无红肿、渗液。4.术后8-10天（3月23日-3月25日）：患儿一般情况良好，神志清楚，精神状态佳，能正常活动。视力稳定在左眼0.6，右眼0.5。内分泌功能检查：皮质醇（8am）15μg/dl，TSH2.3mIU/L，FT34.0pmol/L，FT412.0pmol/L，均在正常范围。患儿已能正常进食普通饮食，体重较入院时增加0.5kg。责任护士对患儿及家长进行出院前健康教育，指导患儿出院后按时服药（泼尼松片5mgtid，逐渐减量），注意休息，避免剧烈运动，加强营养，定期复查（术后1个月、3个月、6个月复查头颅MRI、视力视野、内分泌功能等）。（三）出院护理阶段（2025年3月26日）患儿病情稳定，无明显不适症状，符合出院标准，于3月26日出院。出院时，责任护士为患儿办理出院手续，发放出院指导手册，再次强调出院后注意事项及复查时间。告知家长若患儿出现头痛、呕吐、视力下降、尿量明显增多或减少等异常情况，应及时到医院就诊。患儿及家长对本次住院期间的治疗和护理表示满意，感谢医护人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前评估全面细致：对患儿的病情、心理状态、营养状况等进行了全面评估，为制定个性化的护理计划提供了依据。通过密切监测视力视野变化，及时发现病情变化，为手术治疗争取了时间。2.术后病情观察及时准确：术后密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征、颅内压、尿量、尿比重等变化，及时发现并处理了术后体温升高、尿量增多等情况，防止了并发症的进一步发展。例如，术后当日患儿出现体温升高至38.6℃，及时给予物理降温措施，体温很快降至正常范围。3.心理护理到位：针对患儿及家长的焦虑情绪，采取了有效的心理护理措施，如与患儿沟通交流、陪伴玩耍，向家长介绍疾病相关知识等，缓解了他们的焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理。4.健康教育贯穿全程：从入院到出院，始终对患儿及家长进行健康教育，包括疾病知识、治疗方案、术后护理、康复训练等内容，提高