基层医生胸痛诊疗培训材料

在基层医疗实践中，胸痛是极为常见的就诊主诉，其病因繁杂——从良性的胸壁劳损到致命的急性心肌梗死、主动脉夹层等，病情跨度极大。作为胸痛患者的首诊关口，基层医生能否快速、准确识别高危胸痛，直接关乎患者的生死预后。因此，规范胸痛诊疗流程、提升鉴别诊断能力，是基层医疗质量提升的核心环节之一。一、胸痛的临床分类与高危特征识别胸痛的病因可按危险程度分为高危胸痛（需紧急干预，死亡率高）和低危胸痛（多为良性，预后较好），基层医生需优先聚焦高危病因的识别：（一）高危胸痛的核心病因与特征1.急性冠状动脉综合征（ACS，含心梗、不稳定心绞痛）症状：胸骨后/心前区压榨性、闷痛，可放射至左肩、左臂内侧，伴出汗、恶心、濒死感；部分老年、糖尿病患者可表现为“非典型症状”（如牙痛、上腹痛、单纯呼吸困难）。体征：心率增快/减慢、血压升高/降低，心音低钝（可闻及奔马律）。辅助检查：心电图（10分钟内完成！）可见ST段抬高（STEMI）、ST段压低或T波倒置（NSTEMI/不稳定心绞痛）；肌钙蛋白（cTnI/cTnT）动态升高（发病3~6小时开始升高，12~24小时达峰）。2.主动脉夹层症状：撕裂样、刀割样剧痛，沿主动脉走行方向（前胸→背部→腹部）放射，疼痛突发且“到顶感”强烈。体征：双上肢血压差＞20mmHg，主动脉瓣区可闻及杂音，四肢脉搏不对称。辅助检查：D-二聚体显著升高（但特异性低），确诊需主动脉CTA/MRI。3.肺栓塞（PE）症状：突发胸痛+呼吸困难+咯血（“三联征”少见），伴烦躁、晕厥（大面积PE）。体征：呼吸急促（RR＞20次/分）、血氧饱和度降低，肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂＞A₂）。辅助检查：D-二聚体升高（阴性预测价值高，低危患者D-二聚体阴性基本排除PE）；确诊需CT肺动脉造影（CTPA）或超声心动图（提示“右心负荷增重”）。4.张力性气胸症状：突发一侧胸痛，伴进行性呼吸困难、烦躁（肺压缩＞30%时明显）。体征：患侧胸廓饱满、叩诊鼓音、呼吸音消失，气管向健侧移位。辅助检查：胸片（基层首选）可见“肺组织压缩带”，或急诊超声（“肺点”征）。（二）低危胸痛的常见病因包括胸壁疾病（肋软骨炎、带状疱疹）、消化系统疾病（反流性食管炎、消化性溃疡）、神经官能症等，特点为疼痛性质局限、无生命危险、辅助检查无高危征象（如肋软骨炎有局部压痛，反流性食管炎伴烧心、与进食相关）。二、胸痛的“基层化”诊断流程基层医疗资源有限，需建立快速、高效、可操作的诊断路径：（一）第一步：紧急评估（“ABCDE”法则）接诊胸痛患者后，1分钟内完成：A（Airway）：气道是否通畅？有无窒息风险（如喉头水肿、异物）？B（Breathing）：呼吸频率、节律、血氧饱和度（SpO₂），有无发绀、三凹征？C（Circulation）：心率、血压、脉搏（双侧对比），有无休克征象（肢冷、尿少、意识模糊）？D（Disability）：意识状态（GCS评分），有无神经系统定位体征？E（Exposure）：暴露胸部/四肢，检查皮疹、压痛、脉搏对称性。（二）第二步：针对性问诊与查体问诊核心信息（“PQRST”法则）：P（Provoke）：诱因（劳累、情绪、进食、外伤？）Q（Quality）：疼痛性质（压榨、刺痛、烧灼、撕裂？）R（Radiation）：放射部位（左肩、背部、腹部？）S（Severity）：疼痛程度（0~10分，高危胸痛多≥7分）T（Time）：持续时间（数秒/数分钟/数小时？是否缓解？）查体重点：心肺听诊：有无啰音、杂音、摩擦音？胸壁触诊：有无局部压痛（肋软骨炎、外伤）？血管检查：双侧血压、脉搏是否对称（主动脉夹层、PE线索）？（三）第三步：辅助检查的“基层选择”基层优先做便捷、快速、性价比高的检查：1.心电图（ECG）：所有胸痛患者10分钟内必做！即使症状缓解，也需捕捉“动态演变”（如STEMI的ST段抬高→T波倒置→病理性Q波）。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）+肌酸激酶同工酶（CK-MB），发病3小时后首次检测，12小时后复查（鉴别心梗与心绞痛）。3.D-二聚体：怀疑PE/主动脉夹层时检测，阴性基本排除低危PE（但阳性需结合临床）。4.胸片/急诊超声：怀疑气胸、心包积液、心衰时优先选择（超声可床旁快速评估心功能、胸腔积液）。三、鉴别诊断与“分层处置”策略（一）高危胸痛的“紧急处置+转诊”对高度怀疑ACS、主动脉夹层、PE、张力性气胸的患者：1.ACS（心梗）：立即嚼服阿司匹林300mg（无禁忌时）+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；吸氧（SpO₂＜94%时）、心电监护，建立静脉通路；硝酸甘油舌下含服（收缩压≥90mmHg时），缓解胸痛；启动胸痛中心绿色通道，联系上级医院行急诊PCI（经皮冠脉介入），转运时持续监护生命体征。2.主动脉夹层：镇痛：静脉注射吗啡/哌替啶；降压：β受体阻滞剂（如美托洛尔）+硝普钠，将收缩压控制在100~120mmHg；绝对卧床，避免剧烈活动，转诊至有血管外科/介入能力的医院。3.肺栓塞：吸氧、心电监护，建立静脉通路；抗凝：低分子肝素（如依诺肝素）皮下注射（无禁忌时）；转诊至上级医院行CTPA确诊，评估溶栓/介入指征。4.张力性气胸：紧急排气：用粗针头在患侧锁骨中线第2肋间穿刺（“气胸针”），缓解压迫；转运时用单向活瓣装置（如气球套在针尾，仅允许气体排出），转诊至上级医院行胸腔闭式引流。（二）低危胸痛的“基层处理+随访”对明确为胸壁疾病、反流性食管炎、神经官能症的患者：肋软骨炎：口服非甾体抗炎药（如布洛芬）+局部热敷，避免剧烈活动；反流性食管炎：质子泵抑制剂（如奥美拉唑）+生活方式调整（少食多餐、抬高床头）；神经官能症：心理疏导+对症止痛，若症状加重或出现高危征象（如新发呼吸困难、胸痛加剧），立即转诊。四、转诊时机与质量控制要点（一）必须转诊的场景1.怀疑高危胸痛（ACS、主动脉夹层、PE、张力性气胸），基层无法确诊或治疗；2.诊断不明确，但胸痛进行性加重、生命体征不稳定；3.治疗后症状无缓解，或出现新的高危征象（如意识障碍、休克）。（二）质量控制与能力提升1.流程标准化：建立“胸痛患者接诊→评估→检查→处置→转诊”的标准化流程，定期演练（如心肺复苏、急救用药）。2.随访与联动：建立胸痛患者登记本，跟踪转诊后诊断及预后；与上级医院胸痛中心建立“绿色通道”，确保信息无缝衔接。3.持续学习：关注胸痛诊疗指南更新（如《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》），参加线上病例讨论、模拟训练，提升非典型胸痛的识别能力（如“沉默型心梗”“以牙痛为表现的ACS”）。结语基