2025年寿险理赔师中级考试(C1人身保险理赔原理与实务)题库及答案

2025年寿险理赔师中级考试(C1人身保险理赔原理与实务)题库及答案一、人身保险理赔原理与实务1.【单项选择】根据《保险法》第二十三条，保险人对属于保险责任的赔偿或给付，应在与被保险人或受益人达成赔偿协议后几日内履行义务？A.3日 B.5日 C.10日 D.15日答案：C2.【单项选择】下列哪一项不属于人身保险理赔“近因原则”的适用例外？A.投保人对被保险人的故意杀害 B.被保险人故意犯罪导致死亡 C.战争致被保险人死亡且条款未除外 D.核爆炸致被保险人死亡且条款已除外答案：C3.【单项选择】某终身寿险合同生效满两年后，被保险人因抑郁症跳楼身故，保单免责条款载明“被保险人自本合同成立之日起两年内自杀的，不承担给付责任”。理赔结论应为：A.全额给付 B.退还现金价值 C.退还已交保费 D.协议给付50%答案：A4.【单项选择】理赔调查中发现投保单身高填写170cm，实际165cm，体重填写70kg，实际90kg，若该告知事项足以影响核保决定，公司可主张：A.解除合同并全额退费 B.解除合同不退费 C.按比例减少保额 D.不得解除，因已过不可抗辩期答案：C5.【单项选择】关于《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2013），下列叙述正确的是：A.一级最重，十级最轻 B.一级最轻，十级最重 C.共8个等级 D.牙齿缺失8颗可评五级答案：A6.【单项选择】客户投保意外险，职业为“高楼外部清洁工”，投保时告知为“办公室文员”，后坠楼身故，理赔人员首先应：A.直接拒付 B.立即协商通融给付 C.启动调查核实职业 D.要求受益人补充告知答案：C7.【单项选择】团体寿险中，对“已离职员工”发生保险事故，下列做法符合监管规定的是：A.一律拒付 B.一律通融给付 C.按条款约定，通常不承担责任 D.由投保人书面申请即可赔付答案：C8.【单项选择】受益人顺序为：①配偶，②子女，③父母，若被保险人与配偶同时车祸遇难且无法确定死亡顺序，保险金应：A.推定配偶先死，给付子女与父母 B.推定同时死亡，由子女与父母均分 C.推定被保险人先死，全额给付配偶继承人 D.作为无人继承遗产归国家答案：B9.【单项选择】下列哪项材料不属于法定身故保险金申请必备文件？A.理赔申请书 B.保单原件 C.户籍注销证明 D.受益人收入证明答案：D10.【单项选择】理赔人员收到受益人邮寄的申请材料后，最晚应在几个工作日作出是否立案决定并一次性通知补材？A.1 B.3 C.5 D.7答案：B11.【单项选择】关于《反保险欺诈指引》，公司应在发现疑似欺诈线索后几日内向保险行业协会报告？A.1 B.3 C.5 D.10答案：C12.【单项选择】下列哪项不属于理赔端可触发的再保摊回条件？A.单笔给付超自留额 B.年度累计赔付超起赔点 C.理赔调查费超限额 D.理赔利息支出答案：D13.【单项选择】若条款约定“意外事故须为外来、突发、非本意、非疾病”，被保险人因“热射病”死亡，理赔结论：A.属意外 B.不属意外 C.协议给付 D.需鉴定答案：B14.【单项选择】重大疾病保险中，对“恶性肿瘤”诊断的病理学检查金标准为：A.CT影像 B.肿瘤标志物 C.组织病理学检查 D.临床诊断答案：C15.【单项选择】理赔系统与医院HIS对接后，可自动校验发票真伪，其核心依赖的技术是：A.区块链 B.OCR+电子签章 C.大数据建模 D.云计算答案：B16.【单项选择】下列哪项不属于《保险法》第三十七条规定的“保险金作为遗产”情形？A.无指定受益人 B.受益人先于被保险人死亡且无其他受益人 C.受益人丧失受益权且无其他受益人 D.受益人明确放弃受益权但已指定第二受益人答案：D17.【单项选择】理赔人员使用“询问笔录”固定证据时，应首先告知被询问人：A.公司理赔流程 B.反欺诈法律后果 C.权利义务与作假责任 D.保单保险责任答案：C18.【单项选择】对“猝死”条款约定“突发急性症状后24小时内死亡”，被保险人胸痛倒地后25小时死亡，理赔结论：A.全额给付 B.拒付 C.协议90% D.按日比例答案：B19.【单项选择】若受益人为未成年人，其保险金领取账户应：A.直接打入其本人储蓄卡 B.打入其监护人账户并备注用途 C.打入投保人账户 D.打入法院指定账户答案：B20.【单项选择】下列哪项属于理赔端“客户体验”指标？A.件均调查费用 B.申诉率 C.估损偏差率 D.再保摊回率答案：B21.【单项选择】关于《个人信息保护法》，理赔外包公司处理客户病历须取得的基础是：A.公司口头授权 B.有效合同与最小必要原则 C.客户朋友圈截图 D.公证书答案：B22.【单项选择】理赔人员在走访医院病案室时，应携带的必备证件不包括：A.工作证 B.调查介绍信 C.律师执业证 D.身份证答案：C23.【单项选择】下列哪项属于“约定解除权”行使的法定程序？A.总经理签字 B.书面通知并说明理由 C.电话通知 D.媒体公告答案：B24.【单项选择】若保单含“等待期90天”条款，被保险人在第89天因“急性心梗”就诊，第95天死亡，理赔结论：A.全额给付 B.退还保费 C.协议50% D.按日比例答案：B25.【单项选择】对“高坠死亡”案件，法医鉴定报告中最能区分自杀与他杀的核心指标是：A.血酒精浓度 B.坠落角度与体表损伤分布 C.毒物筛查 D.既往抑郁史答案：B26.【单项选择】下列哪项属于理赔端“智能风控”数据源？A.公司年报 B.医院黑名单库 C.再保合约 D.精算假设答案：B27.【单项选择】若受益人申请80万元重疾保险金，调查发现投保前已行“冠状动脉支架植入术”但未告知，公司决定解约，应退还：A.现金价值 B.已交保费扣除成本 C.已交保费全额 D.不退还答案：A28.【单项选择】对“主动脉手术”重疾条款，下列术式符合约定的是：A.主动脉瓣置换 B.胸主动脉覆膜支架植入 C.开胸进行升主动脉置换 D.主动脉造影答案：C29.【单项选择】理赔人员完成调查后，应在几个工作日将调查报告上传系统？A.1 B.2 C.3 D.5答案：C30.【单项选择】若公司拒付，受益人可在收到通知后几年内提起诉讼？A.1 B.2 C.3 D.5答案：C31.【多项选择】下列哪些情形构成“说明义务”未履行，导致免责条款不产生效力？A.代理人未提示免责 B.投保单无投保人抄写声明 C.公司电话回访未提及免责 D.条款文字加黑加粗答案：A、B、C32.【多项选择】属于“高度可疑欺诈”信号的有：A.投保后短期内出险 B.多家公司高额投保 C.病历涂改 D.受益人催促快速结案答案：A、B、C、D33.【多项选择】理赔端“反洗钱”识别对象包括：A.受益人 B.投保人 C.实际领款人 D.保险代理人答案：A、B、C34.【多项选择】下列哪些属于法定受益人关系证明可用材料？A.结婚证 B.出生医学证明 C.公安户籍证明 D.村委会证明答案：A、B、C、D35.【多项选择】对“脑中风后遗症”重疾，需满足哪些条件？A.确诊180天后 B.肌力≤3级 C.完全丧失语言能力 D.无法独立完成六项基本日常活动中的三项答案：A、B、D36.【多项选择】理赔调查“外围走访”对象可包括：A.邻居 B.同事 C.主治医生 D.社保局答案：A、B、C、D37.【多项选择】下列哪些费用可在理赔端计入“赔付支出”？A.保险金 B.调查费 C.法律费 D.客户交通补贴答案：A、B、C38.【多项选择】若保单进入“减额交清”状态，理赔时应注意：A.保额已降低 B.无欠费 C.红利继续累积 D.借款仍需偿还答案：A、B39.【多项选择】对“多个原因连续致损”，近因判断应：A.以最后原因为准 B.以直接原因为准 C.以最初原因为准 D.若最初为承保风险则赔答案：B、D40.【多项选择】下列哪些属于理赔端“客户隐私”保护要求？A.加密传输 B.最小够用 C.专人专岗 D.定期审计答案：A、B、C、D41.【判断题】不可抗辩条款适用于所有类型人身保险，包括短期意外险。答案：错误42.【判断题】若保单指定受益人为“妻子”，离婚后未变更，出险时原配偶仍享有受益权。答案：正确43.【判断题】理赔人员可在未告知客户情况下全程录音录像以固定证据。答案：错误44.【判断题】“猝死”属于意外险责任范围，除非条款明确除外。答案：错误45.【判断题】对死亡原因不明案件，公司可要求受益人承担初次尸检费用。答案：正确46.【判断题】若受益人为胎儿，尚未出生，可暂缓受理直至出生存活。答案：正确47.【判断题】理赔结论为“协议给付”仍需受益人签署书面同意。答案：正确48.【判断题】公司可因客户未提供原始发票而直接拒付医疗费用。答案：错误49.【判断题】对“宣告死亡”案件，须满足下落不明满四年或因意外满二年。答案：正确50.【判断题】理赔端发现条款存在两种合理解释时，应采纳有利于公司解释。答案：错误51.【填空题】《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，_________给付保险金的责任，且_________退还保险费。答案：不承担；不退52.【填空题】人身保险伤残等级一级对应的给付比例为_________%。答案：10053.【填空题】理赔端“双录”是指对_________和_________同步录音录像。答案：销售关键环节；理赔关键环节54.【填空题】对“急性心肌梗死”重疾，必须满足肌钙蛋白升高至少_________倍正常上限。答案：555.【填空题】公司应在收到完整理赔材料后_________日内作出核定，复杂案件最长不超过_________日。答案：5；3056.【填空题】对“高保额”件，通常指单人累计意外身故保额超过_________万元。答案：10057.【填空题】理赔调查“三亲”原则指亲见、_________、_________。答案：亲闻；亲录58.【填空题】若受益人委托他人领款，须出具经_________的授权委托书。答案：公证59.【填空题】对“现金价值”计算，需扣除保单_________及未还_________。答案：费用；借款本息60.【填空题】理赔端“结案率”计算公式为：_________÷已决件数+未决件数×100%。答案：已决件数61.【简答题】简述“近因原则”在理赔实务中的三步判断法。答案：第一步，锁定损失发生的完整因果链；第二步，筛选因果链上具有法律意义的原因；第三步，在多个原因并存时，以最直接、最有效、起决定性作用的原因为近因，若近因属于承保风险则赔付，否则拒赔。62.【简答题】概述“不可抗辩条款”的适用条件及例外。答案：适用条件：合同成立满两年后，保险人不得解除合同；例外：投保人故意欺诈、被保险人故意制造保险事故、条款另有约定且法律允许。63.【简答题】列举理赔调查“医院HIS系统”可获取的五类关键信息。答案：入院记录、医嘱单、影像报告、收费明细、手术记录。64.【简答题】说明“协议给付”与“通融给付”的区别。答案：协议给付系双方对保险责任存在争议但达成一致，金额可低于保额；通融给付系公司基于商业考虑对明确不属于责任范围案件给予部分补偿，后者更强调公司自愿。65.【简答题】概述受益人“丧失受益权”的三种法定情形。答案：故意杀害被保险人；为获取保险金故意造成被保险人死亡；主动放弃受益权。66.【简答题】简述理赔端如何识别“倒签单”风险。答案：比对投保日期与医院首次就诊日期；核查系统出单时间；调阅通话记录；核对银行扣款时间；走访业务员。67.【简答题】说明“等待期”条款设置的目的及监管要求。答案：防止逆选择；条款须明确等待期天数、起算日、等待期内出险处理方式；须在投保单显著提示。68.【简答题】概述“理赔端客户体验”提升的四项具体措施。答案：一次性补材清单；进度短信推送；线上视频调查；小额快赔。69.【简答题】说明“高坠案件”现场查勘要点。答案：确认坠落起点、落点、高度；拍照取证；调取监控；记录天气；封存遗书；询问目击者；核对指纹鞋印。70.【简答题】简述“团险离职员工”拒赔时的沟通策略。答案：出示条款依据；提供社保减员表；说明风险对价；给出申诉渠道；建议转投个人险。71.【案例分析】张某2023年1月1日投保定期寿险100万元，指定受益人为妻子李某。2025年3月15日张某驾车坠入水库身亡，交警出具“事故原因无法排除自杀”。公司调查未发现投保前抑郁证据，但发现张某在2025年2月大量浏览“自杀”网页。请给出理赔结论并说明理由。答案：合同成立已满两年，适用不可抗辩；近因为“高坠溺水”，属于承保风险；浏览网页不足以构成故意自杀的法定举证标准；公司无充分证据推翻意外推定，应全额给付100万元。72.【案例分析】王某2024年6月1日投保重疾险50万元，等待期90天。2024年8月20日因“胸痛”门诊，心电图提示“急性心梗”，但未住院。2024年9月5日住院行PCI术，确诊急性心梗。受益人申请理赔。请给出结论。答案：首次确诊日在等待期内；条款约定等待期内确诊不承担保险责任；公司应退还已交保费，解除合同。73.【案例分析】A公司为其员工投保团体意外险，每人保额60万元。员工赵某2025年4月1日离职，4月3日车祸身故。受益人持保单申请。请给出结论。答案：条款约定“保险期间内且为被保险人员工”为责任前提；赵某出险时已离职，非被保险人；公司拒付并出具书面通知。74.【案例分析】刘某投保百万医疗险，保单约定“年度免赔额1万元，100%赔付”。刘某年度内三次住院，总费用8万元，医保报销3万元，个人自付5万元。请计算可赔付金额并说明。答案：符合保单责任费用5万元；扣除免赔额1万元；赔付4万元。75.【案例分析】陈某2020年投保终身寿险200万元，2025年