甲状腺功能减退症基层合理用药指南

甲状腺功能减退症基层合理用药指南甲状腺功能减退症（以下简称“甲减”）是因甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足导致的全身性低代谢综合征，基层医疗机构作为疾病管理的首道防线，需掌握规范的用药策略以改善患者预后。本文围绕基层甲减患者的合理用药展开，涵盖诊断识别、药物选择、剂量调整、监测随访及特殊人群管理等核心环节，旨在为基层医生提供可操作的临床指导。一、甲减的基层诊断与分类基层医生需通过症状、体征结合实验室检查初步识别甲减。典型症状包括乏力、畏寒、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘等；体征可见表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥脱屑、毛发稀疏（尤其是眉毛外1/3）、心动过缓（常＜60次/分）、胫前非凹陷性水肿等。需注意部分患者症状隐匿，尤其老年患者可能仅表现为乏力或认知功能减退，易被忽视。实验室检查以血清促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）为核心指标：-临床甲减：TSH升高（＞参考范围上限）且FT4降低；-亚临床甲减：TSH升高但FT4正常；-中枢性甲减（罕见）：TSH正常或降低伴FT4降低（需结合临床及其他垂体激素评估）。基层需注意排除非甲状腺疾病导致的“低T3综合征”（如严重感染、肝肾功能不全等），此类患者TSH通常正常或轻度降低，FT4正常或轻度降低，T3显著降低，需优先治疗原发病，避免误判为甲减。二、一线治疗药物选择：左甲状腺素钠（L-T4）目前国内外指南一致推荐L-T4为甲减替代治疗的首选药物。其化学结构与内源性甲状腺素（T4）完全一致，生物利用度稳定（约70%），半衰期长（约7天），每日单次给药即可维持稳定血药浓度，且便于剂量调整。需避免使用含T3的复合制剂（如干甲状腺片）或甲状腺素提取物，因其T3/T4比例不恒定（干甲状腺片中T3含量约为T4的4倍），易导致血T3波动，增加心律失常、骨质疏松等风险。仅在特殊情况下（如L-T4治疗后仍有残留症状且排除其他病因），可谨慎联合小剂量L-T3（需专科指导）。三、初始剂量与调整策略L-T4的初始剂量需个体化，主要依据患者年龄、体重、甲减严重程度及合并症（如心脏病）制定：-年轻、无基础疾病患者：起始剂量通常为1.6-1.8μg/（kg·d）（如体重60kg者约100μg/d），可直接达到目标剂量；-老年患者（＞65岁）或合并冠心病、心功能不全者：起始剂量宜小（12.5-25μg/d），每4-6周递增12.5-25μg/d，避免甲状腺激素过量导致心肌耗氧量增加，诱发心绞痛或心律失常；-严重甲减（TSH显著升高，如＞100mIU/L）或黏液性水肿昏迷：需紧急处理（转上级医院），基层可给予L-T450-100μg静脉注射（无静脉制剂时口服100-200μg），同时纠正水电解质紊乱、保温等；-亚临床甲减：TSH＞10mIU/L时推荐启动L-T4治疗；TSH在4.0-10mIU/L之间时，若合并甲状腺肿大、高胆固醇血症、生育需求或症状明显，也应治疗，起始剂量12.5-25μg/d。剂量调整需基于TSH水平：治疗初期每4-6周检测TSH、FT4，根据结果调整剂量（每次增减12.5-25μg/d）；达标后（TSH在目标范围）每6-12个月复查，长期稳定者可延长至每年1次。需注意，妊娠、体重变化（±10%）、合并症或药物调整（如加用影响L-T4吸收的药物）时需重新评估剂量。四、特殊人群的用药管理（一）妊娠期甲减妊娠可显著影响甲状腺激素需求，孕早期TSH目标值为0.1-2.5mIU/L（普通人群参考范围上限通常为4.0-4.5mIU/L），孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。基层需注意：-备孕女性：计划妊娠前应将TSH控制在＜2.5mIU/L；-妊娠确诊后：立即检测TSH、FT4，若已服用L-T4，通常需增加剂量20%-30%（如原剂量100μg/d可增至125μg/d）；-调整后每2-4周复查TSH，直至孕20周，之后每4-6周复查；-产后：L-T4剂量需在分娩后4-6周恢复至孕前水平（因胎盘娩出后甲状腺激素需求减少），并于产后6周复查甲状腺功能。（二）儿童及青少年甲减儿童甲减多为先天性（如甲状腺发育异常）或获得性（如自身免疫性甲状腺炎），需尽早治疗以避免智力及生长发育障碍。剂量需按体重计算：-1岁以内婴儿：10-15μg/（kg·d）（如3kg婴儿起始约30μg/d）；-1-5岁儿童：5-10μg/（kg·d）；-6-12岁儿童：4-6μg/（kg·d）；-12岁以上青少年：1.6-1.8μg/（kg·d）（接近成人剂量）。治疗目标：TSH维持在正常范围（儿童参考范围略高于成人，需结合实验室标准），FT4在正常上限1/3范围内。需每1-2个月复查甲状腺功能（治疗初期），稳定后每3-6个月复查，同时监测身高、体重、骨龄（每年1次），避免过量导致骨龄提前闭合。（三）老年甲减患者老年患者常合并多种慢性病（如高血压、冠心病、糖尿病），且对甲状腺激素敏感性增加，需遵循“小剂量起始、缓慢调整”原则：-初始剂量12.5-25μg/d，每6-8周递增12.5μg/d；-目标TSH可适当放宽（如70岁以上无明显症状者，TSH控制在4-10mIU/L可能更安全），避免过度治疗导致房颤、骨质疏松风险增加；-合并冠心病者，即使TSH轻度升高（如5-10mIU/L），若无症状且血脂正常，可暂缓治疗，密切观察。五、药物相互作用与用药注意事项L-T4的吸收易受食物、药物影响，基层医生需向患者详细说明：-影响吸收的药物：铁剂（如硫酸亚铁）、钙剂（如碳酸钙）、铝剂（如氢氧化铝）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、考来烯胺等，需与L-T4间隔4小时以上服用；-加速代谢的药物：苯妥英钠、卡马西平、利福平、雌激素（如口服避孕药）等可增加L-T4代谢，需监测TSH并调整剂量；-食物影响：大豆制品、高纤维食物可能降低L-T4吸收，建议早餐前1小时空腹服用（或睡前服用，与晚餐间隔3小时以上）；-漏服处理：当日发现漏服可立即补服；次日发现则服用双倍剂量（不建议累积多日剂量）。六、患者教育与随访管理基层医生需通过健康教育提高患者依从性：-用药指导：强调按时、规律服药的重要性，避免自行停药或增减剂量；-症状监测：告知患者药物过量（心悸、手抖、失眠、体重下降）或不足（乏力加重、水肿、便秘）的表现，及时就诊；-定期复查：治疗初期每4-6周查TSH，达标后每6-12个月复查；-特殊情况提醒：妊娠、手术、严重感染等应激状态时需及时联系医生调整剂量。对于长期稳定的患者，基层可通过家庭医生签约服务