经皮胃造瘘指南

经皮胃造瘘指南经皮胃造瘘（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）是一种通过内镜引导在腹壁与胃之间建立通道的微创技术，主要用于需要长期肠内营养支持的患者。该技术具有创伤小、操作时间短、恢复快等特点，已成为临床肠内营养支持的重要手段。以下从适应症与禁忌症、术前准备、操作流程、术后护理、并发症管理及长期随访等方面进行系统阐述。一、适应症与禁忌症适应症：PEG主要适用于需长期（通常超过4周）肠内营养支持且无法经口进食的患者，具体包括：1.神经系统疾病导致吞咽功能障碍，如脑卒中后遗症、肌萎缩侧索硬化症、帕金森病晚期等，患者因舌咽神经或迷走神经功能受损，无法安全吞咽，误吸风险高。2.头颈部肿瘤患者接受放化疗期间，因口腔、咽喉部黏膜损伤或手术切除导致进食困难，需通过胃造瘘维持营养。3.食管良恶性梗阻，如食管癌、食管狭窄（化学性烧伤后），经食管支架或球囊扩张无法缓解时，PEG可作为替代进食途径。4.重症患者的营养支持，如严重创伤、大手术后胃肠功能恢复延迟，需长期肠内营养以维持肠道屏障功能。5.先天或获得性进食障碍，如新生儿食管闭锁术后、神经性厌食症（需结合心理治疗）。禁忌症：需严格评估患者全身及局部情况，避免操作风险。-绝对禁忌症：①严重凝血功能障碍（国际标准化比值INR>1.5，血小板计数<50×10⁹/L），无法通过药物纠正；②胃前壁与腹壁无粘连（经超声或X线确认胃腔与腹壁间距>2cm），穿刺时可能损伤腹腔脏器；③腹腔内感染或腹膜炎未控制；④胃底静脉曲张（穿刺可能导致大出血）；⑤严重心肺功能衰竭，无法耐受内镜检查。-相对禁忌症：①大量腹水（需先引流至造瘘部位无积液）；②重度肥胖（腹壁过厚影响穿刺定位，可通过超声辅助）；③胃动力障碍（如糖尿病胃轻瘫），需先予促胃肠动力药改善胃排空；④既往上腹部手术史（可能导致胃与周围组织粘连，需内镜下确认胃壁可安全贴近腹壁）。二、术前准备1.患者评估-全身状况：完善血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能、电解质、血型等检查，评估营养状态（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）。-局部评估：通过上消化道内镜检查排除胃内占位、溃疡等病变，确认胃黏膜无活动性出血；超声或X线透视下让患者口服造影剂，观察胃前壁与腹壁的距离（理想间距<1cm），并标记穿刺点。-合并症管理：控制高血压（收缩压<160mmHg）、糖尿病（空腹血糖<8.0mmol/L），纠正电解质紊乱（如低钾血症）；凝血异常者术前输注血小板或新鲜冰冻血浆，使INR≤1.5、血小板≥50×10⁹/L。2.设备与物品准备-内镜设备：电子胃镜（需具备活检通道）、光源、监护仪（心电、血压、血氧）。-PEG套装：包括穿刺针（18G）、导丝（0.035英寸）、扩张器（8-12F）、造瘘管（常用18-24F，材质为硅胶或聚氨酯）、牵引线（尼龙线或金属丝）、固定盘（防脱装置）。-其他：局麻药物（2%利多卡因）、消毒用品（碘伏、无菌巾）、注射器（20ml、50ml）、生理盐水、止血药物（如去甲肾上腺素冰盐水）。3.患者教育与知情同意向患者及家属详细解释操作目的、流程（约30分钟）、可能的不适（咽部异物感、局部胀痛）及并发症（出血、感染等），签署知情同意书。术前禁食6-8小时，禁水2小时，避免胃内容物反流误吸。三、操作流程（以“拉式法”为例）1.体位与定位患者取仰卧位，头高15-30度（减少胃内容物反流），暴露上腹部。内镜进入胃腔后，注气使胃充分膨胀，观察胃前壁与腹壁的贴附情况。助手在患者上腹部用冷光源（如手电筒）从腹壁外照射，内镜下可见胃腔内出现“透光点”，该点即为最佳穿刺位置（通常位于剑突与脐连线中点偏左2-3cm）。标记透光点后，消毒皮肤（范围10×10cm），铺无菌洞巾。2.局部麻醉与穿刺用2%利多卡因5-10ml行局部浸润麻醉，逐层麻醉皮肤、皮下组织至胃壁（回抽无血液或胃液后注射）。使用18G穿刺针经标记点垂直刺入胃腔（深度约3-5cm），内镜下确认穿刺针进入胃腔（可见针尖），回抽胃内容物确认位置正确后，经穿刺针送入0.035英寸导丝（长度从腹壁外留取15-20cm）。3.扩张与置管退出穿刺针，沿导丝插入扩张器（直径逐步增加至12-14F），扩张皮肤及皮下通道。将造瘘管尾端与牵引线连接（牵引线另一端经内镜活检通道送入胃腔，从患者口腔引出），助手从口腔缓慢牵拉牵引线，同时术者从腹壁外推送造瘘管，使造瘘管头端经食管、胃腔从腹壁穿出。调整造瘘管深度，使胃内固定片（蘑菇头）紧贴胃壁，腹壁外固定盘与皮肤间距1-2mm（过紧可能压迫皮肤，过松易导致造瘘管移位）。4.确认与固定内镜再次进入胃腔，观察造瘘管位置是否正确（蘑菇头位于胃内，无黏膜损伤或出血）。经造瘘管注入20-30ml生理盐水，回抽见胃液，确认通畅。用无菌敷料覆盖造瘘口，胶布固定造瘘管，避免牵拉。四、术后护理1.术后24小时监测-生命体征：每小时监测血压、心率、血氧饱和度，持续4小时；之后每4小时1次，观察24小时。-局部观察：检查造瘘口周围有无渗血、渗液（少量淡血性渗出为正常，若持续出血>50ml需警惕），触诊有无皮下气肿（提示胃壁与腹壁贴合不良）。-症状管理：术后可能出现上腹部胀痛（与胃扩张有关），可予半卧位，必要时肌注山莨菪碱10mg缓解痉挛；疼痛明显者口服对乙酰氨基酚0.5g（避免非甾体抗炎药增加出血风险）。2.饮食与营养支持-术后6-12小时：若无腹痛、呕吐，可试喂温水10-20ml，每2小时1次，观察有无腹胀、反流。-术后24小时：逐步过渡到肠内营养液（如短肽型或整蛋白型，浓度从50%开始，速度20-50ml/h），总量从200ml/d递增至目标量（20-30kcal/kg/d）。-避免高渗、高糖溶液（如50%葡萄糖）直接注入，以防倾倒综合征；喂养时保持半卧位，喂后30分钟内避免平卧。3.造瘘口护理-每日用0.5%碘伏消毒造瘘口周围皮肤，更换无菌敷料（若渗液较多，可增加至2次/日）。-观察皮肤有无红肿、压痛、脓性分泌物（提示感染），可用莫匹罗星软膏局部涂抹。-造瘘管固定盘每2-3天调整松紧度（以能插入1指为宜），避免长期压迫导致皮肤溃疡。4.活动指导术后24小时内避免剧烈活动（如弯腰、提重物），咳嗽时用手按压造瘘口周围，减少腹压突然增加导致的造瘘管移位。1周后可恢复日常活动，但需避免造瘘管被外力牵拉。五、并发症识别与处理1.早期并发症（术后72小时内）-出血：多为穿刺点渗血或胃黏膜损伤出血。少量渗血可局部压迫（无菌纱布加压）；胃内出血（经造瘘管抽出咖啡样液体）可用去甲肾上腺素冰盐水（8mg+100ml生理盐水）冲洗，必要时内镜下止血（电凝或钛夹）。-感染：表现为造瘘口周围红肿、疼痛、脓性分泌物。需加强局部消毒，口服头孢类抗生素（如头孢呋辛0.25gbid），严重者取分泌物培养+药敏，调整抗生素。-造瘘管移位：若造瘘管向外脱出（胃内蘑菇头未完全进入胃腔），需立即内镜下重新调整位置；若向内移位（蘑菇头嵌入胃壁），可能导致胃壁缺血坏死，需紧急手术处理。2.晚期并发症（术后1周以上）-造瘘口周围皮炎：因营养液渗漏或消化液刺激引起，表现为皮肤红斑、糜烂。需保持局部干燥，使用皮肤保护剂（如氧化锌软膏）或造口粉，必要时更换造瘘管（选择更合适尺寸）。-胃结肠瘘：罕见但严重，多因穿刺时误穿结肠（术前未确认胃与结肠位置），表现为腹泻、造瘘管排出粪便样液体。确诊需行钡餐造影或CT，一旦发现需手术修补。-造瘘管堵塞：多因营养液残留或未充分溶解的药物（如片剂未研碎）堵塞管腔。可用50ml注射器抽取温生理盐水（40-50℃）缓慢冲洗（压力不宜过大），若无效可换用胰酶溶液（1000U+10ml生理盐水）浸泡30分钟后再冲洗。六、长期管理与随访1.营养方案调整每2周评估患者体重、血清白蛋白、前白蛋白水平，根据营养状态调整营养液种类（如低蛋白血症者选择高蛋白型，糖尿病患者选择低糖型）及输注速度（目标量通常在术后2-4周达到）。2.造瘘管维护-更换频率：硅胶造瘘管建议每6-12个月更换1次（聚氨酯管可延长至1年），若出现老化、破损需及时更换。-日常冲洗：每次喂养后用20-30ml温水冲洗管腔（避免营养液残留），长期未使用时每4-6小时冲洗1次。3.随访计划术后1个月、3个月、6个月门诊随访，内容包括：①营养评估（体重、BMI、生化指标）；②造瘘口检查（皮肤情况、造瘘管位置）；③并发症筛查（超声或X线检查胃与腹壁贴合情况