2025年版高血压病指南

2025年版高血压病指南高血压作为全球最常见的慢性非传染性疾病之一，是心脑血管事件的主要危险因素。2025年版高血压病管理指南基于近年循证医学进展及临床实践需求，围绕精准诊断、分层管理、全程干预三大核心目标，对高血压的定义、评估、治疗及随访策略进行系统更新，旨在降低心脑血管并发症风险，改善患者生存质量。一、高血压的定义与分类本版指南延续血压分类的连续性原则，强调血压水平与心血管风险的线性关联。正常血压定义为诊室收缩压（SBP）＜120mmHg且舒张压（DBP）＜80mmHg；血压升高阶段包括：正常高值（SBP120-129mmHg且DBP＜80mmHg）、1级高血压（SBP130-139mmHg或DBP80-89mmHg）、2级高血压（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg）。其中，正常高值人群需重点关注心血管危险因素，早期启动生活方式干预；1级及以上高血压需结合总体风险评估决定干预策略。动态血压监测（ABPM）与家庭血压监测（HBPM）的诊断标准同步更新：24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg可诊断为动态高血压；家庭血压≥135/85mmHg（至少3天，早晚各2次测量）可作为诊室血压的补充诊断依据。需注意，夜间血压下降率（勺型血压为10%-20%，非勺型＜10%或反勺型＞20%）与靶器官损害密切相关，建议将夜间血压纳入综合评估。二、高血压的评估与风险分层（一）初始评估要点所有高血压患者需完成基础评估，包括：1.病史采集：重点记录血压升高时间、治疗史（药物种类、剂量、依从性）、伴随症状（头痛、心悸、夜尿增多等）、家族史（早发心脑血管病、高血压）及生活方式（盐摄入、饮酒、运动、睡眠）。2.体格检查：测量双侧上臂血压（差值＞10mmHg需警惕动脉狭窄）、身高体重（计算BMI）、腰围（男性≥90cm、女性≥85cm提示中心性肥胖）、心率（静息心率＞80次/分需关注交感激活）、颈部血管杂音、下肢动脉搏动及眼底检查（视网膜病变分级）。3.实验室检查：常规检测包括血常规、血肌酐（估算肾小球滤过率eGFR）、空腹血糖（必要时OGTT）、血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）、尿酸、血钾、尿微量白蛋白/肌酐比（UACR）；推荐检测N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）评估心功能，超敏C反应蛋白（hs-CRP）反映炎症状态。4.器械检查：12导联心电图（筛查左室肥厚、心律失常）、颈动脉超声（IMT≥0.9mm或斑块提示动脉粥样硬化）、心脏超声（评估左室射血分数、室壁厚度）；合并糖尿病或慢性肾病者需行尿蛋白定量及眼底照相。（二）心血管风险分层根据《中国心血管病风险预测模型》，结合血压水平（1-2级）、危险因素（年龄＞55岁/男性＞45岁、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左室肥厚、颈动脉斑块、eGFR30-59ml/min/1.73m²、UACR30-300mg/g）及临床并发症（心、脑、肾、外周血管疾病），将患者分为低危、中危、高危、极高危四层。其中，极高危人群定义为：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；合并临床并发症（如心梗、脑卒中、心衰、CKD3期以上、糖尿病肾病）；或10年心血管风险≥30%。风险分层直接指导治疗策略的制定。三、高血压的干预策略（一）生活方式干预生活方式干预是所有高血压患者的基础治疗，需贯穿全程。本版指南强化“量化干预”理念，具体措施如下：1.饮食管理：推荐DASH（终止高血压饮食）模式，每日钠盐摄入＜5g（相当于酱油＜15ml），增加钾摄入（4.7g/日，来自新鲜蔬果如香蕉、菠菜）；控制总热量，蛋白质占15%-20%（优质蛋白≥50%），脂肪＜30%（饱和脂肪＜10%），碳水化合物50%-60%（粗杂粮占50%以上）。限制反式脂肪酸（如油炸食品）及添加糖（饮料＜25g/日）。2.运动干预：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），或75分钟高强度运动；联合抗阻训练（每周2-3次，如哑铃、弹力带）。运动需循序渐进，避免清晨血压高峰时段（6:00-10:00）剧烈运动，老年或合并冠心病者建议在监测下进行。3.体重控制：目标BMI18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。减重速度以每月2-4kg为宜，避免快速减重导致代谢紊乱。4.限酒与戒烟：男性每日酒精摄入＜25g（白酒＜50ml、葡萄酒＜200ml、啤酒＜750ml），女性＜15g；建议高血压患者完全戒酒。戒烟需结合行为干预（如尼古丁替代疗法、心理咨询），避免二手烟暴露。5.睡眠与心理：保证7-9小时优质睡眠，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者需行多导睡眠监测，中重度OSA推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗。通过正念冥想、认知行为疗法等缓解焦虑抑郁，必要时联合抗焦虑药物（避免影响血压的药物如三环类抗抑郁药）。（二）药物治疗原则药物治疗的核心目标是降低心脑血管事件，优先选择长效制剂（每日1次，作用持续24小时），强调清晨血压控制（晨起后1小时内、服药前、早餐前测量）。治疗策略根据风险分层制定：-极高危/高危患者：确诊后立即启动药物治疗，目标血压＜140/90mmHg（部分患者如无禁忌可降至＜130/80mmHg）；-中危患者：生活方式干预4周后血压未达标（＜140/90mmHg），启动药物治疗；-低危患者：生活方式干预6-12周后评估，若血压仍≥140/90mmHg或出现靶器官损害，开始药物治疗。四、常用降压药物选择（一）五大类一线药物1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于合并糖尿病、慢性肾病（UACR≥300mg/g）、心力衰竭患者，代表药物依那普利（5-40mg/日）、雷米普利（2.5-10mg/日）。注意干咳（发生率约10%-20%）及高钾血症（eGFR＜30ml/min时慎用），双侧肾动脉狭窄禁用。2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI不耐受者首选，适应症与ACEI相似，代表药物氯沙坦（50-100mg/日）、缬沙坦（80-160mg/日）。较少引起干咳，高钾血症风险低于ACEI。3.钙通道阻滞剂（CCB）：尤其适用于老年收缩期高血压、单纯收缩期高血压及合并动脉粥样硬化患者，长效二氢吡啶类（如氨氯地平5-10mg/日、硝苯地平控释片30-60mg/日）优先，非二氢吡啶类（如地尔硫䓬）适用于合并快速性心律失常者。注意踝部水肿（可联合ACEI/ARB减轻），心衰患者避免使用非二氢吡啶类CCB。4.利尿剂：小剂量噻嗪类（氢氯噻嗪12.5-25mg/日）用于老年、盐敏感型高血压，袢利尿剂（呋塞米20-40mg/日）适用于合并心衰或肾功能不全（eGFR＜30ml/min）患者。需监测血钾（噻嗪类易致低钾，保钾利尿剂如螺内酯20-40mg/日可联合使用）及尿酸（痛风患者慎用）。5.β受体阻滞剂：适用于合并冠心病（心绞痛、心梗后）、快速性心律失常（房颤、室上速）患者，优选高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5-95mg/日、比索洛尔2.5-10mg/日）。注意心动过缓（心率＜55次/分需调整剂量）、支气管哮喘患者禁用非选择性β阻滞剂。（二）联合治疗策略单药治疗未达标（血压仍≥目标值20/10mmHg）或高危/极高危患者，建议起始联合治疗。优选ACEI/ARB+CCB（协同降压，减少CCB引起的水肿）、ACEI/ARB+利尿剂（增强盐敏感性患者疗效）、CCB+利尿剂（适用于老年收缩期高血压）。固定复方制剂（如缬沙坦氨氯地平、氯沙坦氢氯噻嗪）可提高用药依从性。五、特殊人群高血压管理（一）老年高血压（≥65岁）强调“适度降压”原则，一般患者目标SBP140-150mmHg（若能耐受可降至＜140mmHg），80岁以上高龄患者目标SBP140-150mmHg（避免＜130mmHg增加跌倒风险）。优先选择长效CCB、小剂量利尿剂或ACEI/ARB，避免快速降压（24小时内SBP下降幅度＜30mmHg）。关注体位性低血压（测量立位血压）及多重用药（≤5种），避免药物相互作用（如非甾体抗炎药升高血压）。（二）高血压合并糖尿病目标血压＜130/80mmHg（若伴严重肾病或年龄＞75岁可放宽至＜140/90mmHg）。首选ACEI/ARB（延缓糖尿病肾病进展），联合CCB或小剂量利尿剂（避免噻嗪类加重糖代谢异常）。注意监测血糖（β阻滞剂可能掩盖低血糖症状），HbA1c控制目标＜7.0%（老年或预期寿命短者可放宽至＜8.0%）。（三）慢性肾病（CKD）高血压目标血压＜140/90mmHg（尿蛋白≥1g/日者＜130/80mmHg）。优先选择ACEI/ARB（需监测血肌酐及血钾，用药2周内血肌酐升高＜30%可继续使用，＞30%需停药），eGFR＜30ml/min时选择CCB或袢利尿剂。避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），贫血患者需纠正血红蛋白（110-130g/L）以改善血压控制。（四）妊娠高血压妊娠20周后出现SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，分为妊娠期高血压、子痫前期（伴蛋白尿或器官功能损害）、慢性高血压合并子痫前期。降压目标：无蛋白尿或轻度蛋白尿者SBP140-155mmHg、DBP90-105mmHg；重度子痫前期（SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg）需快速降压（目标60分钟内SBP降至140-150mmHg）。首选拉贝洛尔（50-200mgtid）、甲基多巴（250-1000mgbid），硝苯地平控释片（10-20mgqd）可作为二线；禁用ACEI/ARB（致畸风险）、利尿剂（加重血容量不足）。六、随访与长期管理随访频率根据血压控制情况调整：血压未达标或不稳定者每2-4周随访1次，达标后每3个月随访1次。每次随访需记录血压（诊室+家庭/动态）、用药依从性（漏服率＞20%需干预）、生活方式执行情况（如盐摄入、运动频率）及不良反应（如ACEI干咳、CCB水肿）。每年至少1次全面评估：复查血脂、血糖、eGFR、UACR、心电图及颈动脉超声，评