承诺医疗协议书

承诺医疗协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，则填写患者姓名及家属姓名）身份证号：[患者身份证号]地址：[患者或家属地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有医疗需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.医疗服务项目甲方将为乙方提供涵盖疾病诊断、治疗方案制定、治疗实施、康复指导等一系列全面的医疗服务。具体包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术操作、药物治疗、物理治疗等，以满足乙方的病情需求。2.治疗疾病乙方所患疾病为[具体疾病名称]，甲方将针对该疾病进行专业的诊断和治疗，运用先进的医疗技术和方法，尽力减轻乙方的病痛，促进病情好转。3.医疗设备及药品甲方将使用符合国家质量标准的医疗设备及药品为乙方提供服务。所使用的医疗设备包括但不限于[列举主要设备名称]等，药品将严格按照国家药品管理规定采购和使用，确保用药安全有效。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关医疗收费标准向乙方收取医疗费用。在医疗过程中，根据乙方的病情变化，有权调整治疗方案，但应提前告知乙方或其家属，并充分说明调整的必要性和合理性。有权要求乙方或其家属配合提供与医疗相关的信息和资料，如实告知乙方的病情、病史、过敏史等情况。2.义务甲方应具备合法有效的医疗机构执业许可证，并按照核准登记的诊疗科目开展医疗服务活动。安排具备相应资质和专业能力的医务人员为乙方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行医疗质量管理制度，防止医疗差错和事故的发生。为乙方提供安全、舒适、整洁的医疗环境，妥善保管乙方的病历资料及其他相关信息，不得泄露乙方的隐私。按照约定的治疗方案为乙方进行治疗，定期向乙方或其家属反馈治疗进展情况，解答疑问。在医疗服务过程中，若发现乙方的病情可能危及生命或出现其他紧急情况，应立即采取必要的救治措施，并及时通知乙方或其家属。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的医疗技术水平、医务人员资质、医疗服务流程及收费标准等信息。有权根据自身病情和意愿，在甲方提供的治疗方案中选择适合自己的方案，但应尊重甲方专业医生的建议。有权要求甲方解释医疗过程中的各项操作、用药及治疗措施的目的、效果和风险。对甲方的医疗服务质量不满意时，有权提出意见和建议，并要求甲方采取相应的改进措施。2.义务乙方应如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等与医疗相关的重要信息，如因隐瞒或不实告知导致医疗事故或不良后果，乙方应承担相应责任。积极配合甲方的医疗服务，按照医嘱按时服药、接受治疗、进行检查和康复训练等。按照本协议约定及时支付医疗费用，若乙方逾期未支付，应承担相应的违约责任。在医疗服务过程中，乙方及其家属应遵守甲方的规章制度，尊重医务人员的劳动和人格尊严，不得干扰医疗秩序。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用总额经双方协商确定，乙方本次医疗服务的费用预计为人民币[X]元。该费用为预估金额，实际费用将根据乙方的病情变化、治疗项目增加或减少以及国家医疗收费标准的调整等因素进行结算。最终结算金额以甲方出具的正式收费清单为准。2.支付方式乙方应在[具体支付时间节点]前向甲方支付预付款人民币[X]元。预付款用于支付乙方前期的部分医疗费用及相关检查、检验费用等。剩余医疗费用在乙方治疗结束后，由双方根据实际发生的费用进行结算，多退少补。乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方直接以现金形式向甲方支付医疗费用。银行转账：乙方将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]银行账号：[银行账号]户名：[账户名称]其他支付方式：[如有其他特殊支付方式，在此详细说明]四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，或因甲方医务人员的过错导致医疗事故或医疗差错，给乙方造成人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等直接损失以及乙方因此遭受的其他合理损失。若甲方违反保密义务，泄露乙方的隐私信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方未按照约定的时间或方式为乙方提供医疗服务，影响乙方治疗进程的，甲方应采取积极措施进行补救，并根据乙方的实际损失给予适当补偿。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。若乙方违反如实告知义务，隐瞒或不实告知病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方误诊、误治或采取不当治疗措施，乙方应自行承担由此产生的全部后果，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方及其家属违反甲方的规章制度，干扰医疗秩序，影响甲方正常医疗服务的，甲方有权要求乙方改正，并可根据情节轻重收取一定的管理费用或暂停对乙方的医疗服务。若因乙方及其家属的行为给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗服务结束并结清全部费用之