（更新）急危重症患者手术护理专家共识课件

急危重症患者手术护理专家共识专业护理方案与实践指南目录第一章第二章第三章术前评估与准备术中监护与管理特殊患者群体护理目录第四章第五章第六章并发症预防与控制术后交接与复苏质量改进与培训术前评估与准备1.快速风险评估要点立即测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度及体温，重点关注休克、呼吸困难等危急征象。例如，创伤患者需警惕隐匿性出血导致的血压骤降，通过动态监测识别循环衰竭早期信号。生命体征监测通过家属或患者确认过敏史、既往病史（如心脏病、糖尿病）及当前用药情况（如抗凝药物），避免术中药物相互作用或禁忌症风险。对无法沟通者，需通过随身物品或急诊记录辅助判断。病史快速采集采用“ABCDE法则”（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露），优先处理气道梗阻、张力性气胸、活动性出血等致命问题。例如，对多发伤患者需同步评估颈椎保护与胸腔引流需求。创伤专科评估由护士与麻醉师共同确认患者姓名、ID号、手术部位及术式，避免错误手术。对昏迷患者需通过腕带、急诊病历等多渠道验证。患者身份与手术信息双人核对明确禁食时间（如非空腹患者需评估误吸风险），核对术前抗生素皮试结果及术前用药（如止血药、血管活性药物）是否已执行。术前禁食水与药物核查确保电刀、吸引器、除颤仪等关键设备功能正常，备足血制品（如红细胞悬液、血浆）及抢救药品（如肾上腺素、阿托品）。设备与血液制品准备快速完成术区备皮（必要时使用脱毛剂），消毒范围需覆盖潜在扩展切口区域；对开放性伤口需提前采样送检并预防性使用抗生素。皮肤与感染防控紧急术前核查流程要点三创伤团队激活标准明确触发条件（如ISS评分≥16、血流动力学不稳定），通过院内广播或电子系统一键呼叫麻醉科、输血科、影像科等团队，确保5分钟内到岗。要点一要点二角色分工与信息同步指定现场指挥者（通常为资深外科医师），分配护士负责记录时间节点与用药，麻醉团队主导循环管理，并通过白板或电子屏实时共享实验室结果（如血气分析、凝血功能）。应急预案联动针对大出血、心脏骤停等高风险场景，提前与血库约定大量输血协议（MTP），并与ICU预留术后床位，确保无缝转运。要点三多学科协作启动机制术中监护与管理2.持续心电监测采用多导联心电监护仪实时监测心率、心律及ST段变化，每5分钟记录一次异常波形，确保心肌缺血或心律失常的早期识别。对血流动力学不稳定患者实施桡动脉或股动脉置管，每30秒采集一次收缩压、舒张压及平均动脉压数据，维持MAP≥65mmHg。通过呼气末二氧化碳分压（EtCO2）监测通气效率，结合脉搏血氧饱和度（SpO2）实现分钟级氧合评估，保持SpO2≥94%且EtCO2在35-45mmHg区间。有创血压监测呼吸功能监测生命体征动态监测标准明确角色分工（麻醉医师主导用药、外科医师负责胸内按压、器械护士准备除颤设备），优先处理可逆诱因（如气胸穿刺减压、高钾血症胰岛素治疗）心脏骤停团队协作建立四级预警机制（出血量>1500ml启动红色警报），规范输血通路管理（至少保持两条16G以上静脉通路），应用自体血回收系统时需监测凝血功能异常大出血标准化应对立即停用触发药物（如琥珀胆碱），静脉注射丹曲林钠（初始剂量2.5mg/kg），同时实施物理降温（体表冰敷联合4℃生理盐水胃灌洗）恶性高热抢救流程危机事件应急处理流程麻醉配合关键操作规范备齐视频喉镜、喉罩和环甲膜穿刺套件，实施"3-3-2"法则评估（下颌活动度、甲颏距离、舌咽相对尺寸），清醒插管时使用适量瑞芬太尼抑制咽反射困难气道管理预案根据每搏量变异度(SVV)或超声下腔静脉变异率指导输液，限制性液体策略（晶体液<30ml/kg/24h）结合血管活性药物维持组织灌注容量复苏精准调控特殊患者群体护理3.容量管理策略结合目标导向液体治疗（GDFT）原则，利用动态参数如每搏变异度（SVV）指导晶体/胶体液输注，避免肺水肿或肾功能损害。血流动力学监测持续监测动脉血压、中心静脉压及心输出量，采用微创或无创技术如超声心动图评估心脏功能，避免过度输液导致容量负荷过重。血管活性药物精准调控根据实时血压和器官灌注指标（如乳酸水平）调整多巴胺、去甲肾上腺素等药物剂量，优先选择经中心静脉给药以减少外周血管损伤。体温管理术中采用加温毯、液体加温仪维持核心体温≥36℃，防止低体温引发心律失常或凝血功能障碍。高龄患者循环维护策略孕产妇紧急手术护理要点在保证母体安全前提下，通过胎心监护仪持续评估胎儿状态，若孕周≥24周需备新生儿复苏团队。胎儿监护优先级手术床左倾15°-30°减轻妊娠子宫对下腔静脉压迫，维持回心血量及胎盘灌注。子宫左倾体位管理术中每30分钟检测凝血四项（PT、APTT、FIB、D-Dimer），警惕羊水栓塞或DIC发生，备冷沉淀及血小板。凝血功能快速评估01优先处理致命性损伤（如大出血、张力性气胸），限制手术时间在90分钟内，后续转入ICU进行复苏后再分期手术。损伤控制性手术（DCS）02建立创伤小组（含外科、麻醉、输血科），实施MassiveTransfusionProtocol（MTP）方案，按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板。多学科团队协作03对合并颅脑损伤者植入颅内压探头，维持脑灌注压（CPP）≥60mmHg，避免过度通气（PaCO2保持35-40mmHg）。颅内压动态监测04开放性伤口需在6小时内彻底清创，覆盖广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），术后48小时评估是否需要升级抗感染方案。感染预防措施严重多发伤患者处理原则并发症预防与控制4.环境温度调控将手术室温度维持在24~26℃，减少患者体表热量散失，尤其对老年、小儿等体温调节能力差的患者需提前预热手术间。主动加温设备应用使用保温毯（38~42℃）覆盖非手术区域，术中输注液体及血制品需加热至37℃，避免冷液体直接进入循环系统导致核心温度下降。减少体腔暴露优化手术操作流程，缩短内脏暴露时间，采用温盐水纱布覆盖切口周围组织，冲洗液需加温至接近体温（36~38℃）。010203术中低体温预防措施术中定期检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），及时发现凝血功能异常。动态监测凝血指标根据实验室结果输注血小板、新鲜冰冻血浆或冷沉淀，大出血患者按1:1:1比例补充红细胞、血浆及血小板。针对性补充凝血物质纠正低体温（核心体温<36℃）和酸中毒（pH<7.2），两者均会显著抑制凝血因子活性。维持正常体温与pH值对纤溶亢进患者使用氨甲环酸，肝素过量时以鱼精蛋白中和，避免盲目使用促凝药物。药物干预凝血功能障碍应对方案手术团队需执行规范洗手、戴双层手套、限制手术室人员流动，复杂手术每2小时更换外层手套。围术期抗生素管理根据指南在切皮前0.5~1小时预防性使用抗生素，手术时间超过3个半衰期或出血量>1500ml时追加剂量。切口保护技术使用切口保护套减少污染，关闭切口前更换器械和敷料，分层缝合避免死腔形成。严格无菌操作感染防控关键节点管理术后交接与复苏5.生命体征确认转运前需确保患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征稳定，并记录基线数据，以便转运过程中对比监测异常变化。管路与设备检查核查气管插管、深静脉导管、引流管等是否固定牢固，呼吸机、监护仪等设备电量充足且功能正常，避免转运中脱落或中断治疗。药物与应急预案准备携带急救药品（如肾上腺素、阿托品）、镇静镇痛药物，并明确转运途中可能出现的并发症（如低氧血症、心律失常）的处理流程。ICU转运安全核查清单呼吸系统监测密切观察患者自主呼吸恢复情况，警惕喉痉挛、低氧血症或呼吸抑制，尤其对长期机械通气或合并COPD的患者需加强气道管理。循环系统评估监测血压波动、心律失常等表现，及时发现术后出血、容量不足或心功能不全导致的循环不稳定。神经系统观察通过GCS评分、瞳孔反应等判断意识恢复程度，识别延迟苏醒、谵妄或脑缺血等神经系统并发症。恶心呕吐预防评估患者呕吐风险（如麻醉类型、手术部位），提前使用止吐药物，避免误吸或增加颅内压。苏醒期并发症早期识别急性疼痛规范化管理联合阿片类药物（如芬太尼）、非甾体抗炎药（如帕瑞昔布）及局部神经阻滞，减少单一用药副作用并提升镇痛效果。多模式镇痛方案采用数字评分法（NRS）或面部表情量表（FPS）定时评估，根据疼痛程度调整药物剂量和给药方式（如PCA泵）。动态疼痛评估监测镇痛相关呼吸抑制、尿潴留或胃肠道反应，及时干预并记录处理措施，确保镇痛安全有效。不良反应处理质量改进与培训6.定期模拟演练手术室应每季度组织至少一次针对急危重症患者的全流程应急演练，涵盖大出血、心脏骤停、气道梗阻等典型场景，确保团队熟悉标准化抢救流程。分层级参与演练需包括护士、麻醉医师、外科医生等多角色协作，重点考核快速响应、分工明确性及设备使用熟练度，并记录各环节响应时间。复盘与优化每次演练后需召开分析会议，针对流程漏洞（如药品准备延迟、沟通不畅）制定改进措施，并更新应急预案文档。应急预案演练周期资源配比刚性要求：医患比≥3.5/护患比≥7.5的硬性标准，体现急危重症救治对人力资源的核心依赖。时效性关键指标：抢救室滞留≤6小时中位数，直接反映急诊流程效率与多学科协作水平。质量监控双维度：I级患者抢救成功率衡量技术能力，静脉用药规范率体现制度执行力。指标设计科学性：医患比/护患比采用万人次标准化计算，确保不同规模机构数据可比性。质控指标演进性：2024版新增俯卧位通气等关键技术指标，体现循证医学进展对质控体系的影响。指标类别计算公式/定义标准值参考急诊科医患比固定在岗医师数÷接诊患者数(万人次)×100%≥3.5医师/万人次急诊科护患比固定在岗护士数÷接诊患者数(万人次)×100%≥7.5护士/万人次I级患者抢救成功率(成功抢救I级患者数÷I级患者总数)×100%≥90%抢救室滞留时间中位数患者从进入至离开抢救室时间的中位数(小时)≤6小时静脉用药规范执行率(现配现用且速度合规案例数÷总抽查数)×100%100%护理质控核心指标