二级医院的职责和制度

四十八、急诊科工作制度

1、急诊科实行24小时随时应诊，节假日照常接诊。

2、医院由业务副院长负责与协调急诊工作，加强对急危重症患者的

管理，提高急危重症患者急救成功率。

3、急诊科配有经急诊专业培训口勺专职医师、护士，固定人员不少于

60%,各临床科室必须选派有临床工作3年以上的医师参与急诊工作，轮换

时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师必须经

科主任同意方可参与值班。

4、医务科、护理部必须加强急诊工作的监督管理「定期进行督导检

查，开展协调工作。

5、急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急

诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严厉、敏捷地进行救治，严密观

测病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊查或急会

诊。

6、对危重不适宜搬动的病员，应在急诊室就地组织急救，待病情稳

定后再护送病房。对须立即行手术的病员及时送手术室施行手术。急诊医

师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类急救药物及器材要准备完善，保证随时可用。由专人

管理，放置固定位置，便于使用，常常检查，及时补充、更新、维修和消

毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项

规章制度和技术操作规程。要建立并执行多种危重病员急救技术操作程序

和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室设置留院观测病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，

认真写好病历，开好医嘱。亲密观测病情变化，及时有效地采用诊治措施。

留院观测时间一般不超过三天（72小时）。

10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大急救，立即报请科主任

和院领导亲临参与指挥。凡波及法律、纠纷口勺患者和无名氏者，在积极救

治的同步，及时向医务科或院总值班（非工作期间）汇报。

11、急诊病人不受地区与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须

事先与转往医院联络，获得同意后方可转院。

四十九、急救室工作制度

1、急救室专为急救病员设置，其他任何状况不得占用。

2、急救室必须设置醒目日勺危重症急救流程图。

3、一切急救药物、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显

标识，不准任意挪用或外借。

4、药物、器械月后均需及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回

原处，以备再用。

5、每日查对一次物品，过期物品及时更换，班班交接，做到帐物相

符。

6、无菌物品须注明灭菌口期，超过一周时重新灭菌。

7、急救室内卫生须每周彻底打扫、消毒一次，室内严禁吸烟。

8、急救人员要按岗定位，遵照多种急危重疾病的急救程序进行急救

工作，每次急救完毕后，耍做好急救记录的完善工作。

五十、急诊观测室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观测的病员，可留观测室

进行观测。

2、急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观测、治疗。凡收入观

测室H勺病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及

处理通过，必要时及时请有关专一业会诊。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查

房一次，及时修订诊断计划，指出重点诊断工作。

4、急诊值班护士随时积极巡视患者，准时进行诊断护理并及时记录、

反应状况。

5、急诊值班医护人员对观测室患者要随时观测病情变化，准时详细

认真地进行交接班工作，必要状况进行书面记录。

五十一、门诊工作制度

1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任须

加强对本科门诊的I业务技术领导。

2、各科室参与门诊工作日勺医务人员，在医务科或门诊办统一领导下

进行工作，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。人员调换时，须与医务

科或门诊办共同商议。

3、门诊医护人员须由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，

实行医师兼管门诊和病房H勺科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权

日勺进修人员在上级人员指导下工作，不得独立执业。

4、对疑难重患者不能确诊，患者两次复诊仍不能确诊者，及时请上

级医师诊视或组织会诊。科主任、主任医师定期出门诊，处理疑难病例。

对某些慢性病患者和专科患者，根据医院详细状况适时设置专科门诊。

5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的急救方案和急救措施，对高

烧患者、重病患者、70岁以上老年患者及来自偏远地区的患者，优先安

排诊治。

6、门诊医师对患者要进行认真检查，简要扼要精确地记载门诊病历。

门诊办定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检查、放射等多种检查成果，必须做到精确及时。门诊手术

范围要根据《xxxx医院门诊手术规定》执行，门诊医师要加强对换药室、

治疗室日勺检查指导。

8、门诊各科与住院处及病房要加强联络，以便根据病房病床使用状

况及患者病情，有计划地收住患者住院治疗。

9、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。门诊各科室要做好疫情

汇报。

10、做好检诊、分诊工作，指导对的挂号，及时分流患者，防止患者

盲目就医。

11、提供预约诊断服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就

医体验。

12、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，工作人员要做到关

怀体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，短排

队等待时间，有序安排患者就诊。

13、门诊要保持清洁整洁，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生

防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费原则公告栏。

14、门诊医师要采用保证疗效，经济合适H勺诊断措施，合理检查、合

理治疗、合理用药，尽量减轻患者口勺承担。

15、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

五十二、处方管理制度

1、医院及医师、药师都须严格执行《处方管理措施》，增进合理用药，

保障医疗安全。

2、医师处方权的获得参照《xxxx医院医疗资格准入与授权管理制度》

执行。

3、药剂科不得私自修改处方，如处方有错误及时告知医师更改后配

发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4、有关“麻醉药物和第一类精神药物、医疗用毒性药物、放射性药

物”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章口勺规定。

5、医师根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7口用量，对于

某些慢性病或特殊状况可酌情合适延长。处方当日有效，超过期限需经医

师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开具处方。

6、处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住

院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊规

定的项目。麻醉药物和第一类精神药物处方还应当包括患者身份证明编号,

代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列

药物名称、剂型、规格、数量、使用方法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药物金额以及审核、调配，

查对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方须使用黄色专用处方，儿科处方须使用绿色专用处方。

7、处方字迹要清晰，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。

一般用拉丁文或中文书写。

8、医师根据医疗、防止、保健需要，按照诊断规范、药物阐明书中

日勺药物适应证、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项

等开具处方。

9、药物剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量须使使用方法定剂量单

位:重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位;容量

以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克

（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单

位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、

瓶为单位，须注明含量；中药饮片以剂为单位。

10、一般处方保留一年，麻醉药物和第一类精神药物处方保留三年，

到期登记后由院长或副院长同意销毁。

11、对违反规定，乱开处方，滥用药物的状况，药剂科有权拒绝调配，

情节严重口勺药剂科须汇报院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12、药师要对每一张处方进行审核（包括对规定必须做皮试H勺药物,

处方医师与否注明过敏试验及成果口勺鉴定等），确认无误后方可调剂。

13、药师须对处方用药合适性进行审核，审核内容包括：

（1）规定必须做皮试的药物，处方医师与否注明过敏试验及成果的

鉴定;

(2)处方用药与临床诊断日勺相符性；

(3)剂量、使用方法的对H勺性；

(4)选用剂型与给药途径日勺合理性；

(5)与否有反复给药现象；

(6)与否有潜在临床意义口勺药物互相作用和配伍禁忌；

(7)其他用药入合适状况。

14、药师要将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药,

合理用药的信息，并予以用药指导。

15、本制度所指的处方包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类

处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

发热门诊工作制度

口腔科工作制度

1.准时开诊、按号就诊，做到诊室内一医一患，尽量做到医疗

一贯制°

2.治疗台的药材、纱布、药棉等应及时补充更换，室内保持整

洁。

3.防止漏费，注意节省药材，爱惜器材，发生异常要及时清洗

加油或检查维修。

4.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

5.仔细叮嘱病员注意事项及复诊时间。

6.大型治疗仪器，做到开机前，先检查水、电路，下班前整顿

治疗台椅，卸下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气，关好门窗水电。

传染病管理制度

肠道门诊工作制度

重大医疗过错行为和医疗事故汇报制度

一、当发生或者发现医疗事故、也许引起医疗事故日勺医疗过错行为或者发

生医疗事故争议时，医务人员应立即向所在科室负责人汇报，科室负责人应立即

核算并向医疗服务质量监控部门医务科、质控科汇报，同步采用积极有效措施,

防止损害后果的扩大，减轻对患者损害。

二、医疗服务质量监控部门在接到汇报后，应立即向分管院长汇报。同步，

组织人员对医疗事故或医疗过错行为进行调查核算，得出初步结论；组织专门力

量维护工作秩序，按规定封存有关日勺病历资料及有关物品，为处理医疗事故争议、

进行医疗事故技术鉴定做基本准备；向患者或近亲属做好耐心细致口勺解释阐明工

作，告知医疗事故争议处理的程序。

三、分管院长根据医疗服务质量临控部门的汇报，提出初步处理意见，向

患者通报对事件调查的状况，解释事件发生的原因、已经采用的补救措施，以及

将会对患者导致日勺影响等。

四、对有也许导致医患矛盾激化，危及医院医务人员和其他患者安全，扰

乱医院正常工作秩序的重大事件，医院有关人员在做好解释疏导工作、妥善进行

处理的同步，应立即向区卫生局医政股汇报，对于也许因医疗事故争议引起恶性

事件的，及时向云梦公安机关汇报。

五、临床各科室发生或发现重大医疗过错行为后，由医疗服务质量监控部

门于12小时内向区卫生局医政股作出书面汇报。

六、重大医疗过错行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害

时，医务科立即向区卫生局医政股作出书而汇报。

七、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协凋

或卫行行政部门调解处理日勺，医务科在协商（调解）解释后7日内向区卫生局医

政股作出书面汇报。

八、医疗事故争议经人民法院调解或者判决处理日勺，医院应当自收到生效

的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向区卫生局医政股作出书面汇报。

九、书面汇报日勺内容遵照《重大医疗过错行为医疗事故汇报制度的规定》。

十、对逾期不报或隐瞒不报的追究有关人员的责任。

重大医疗过错行为医疗事故防备预案和处理程序

为贯彻卫生部和国家中医药管理局《重大医疗过错行为和医疗事故汇报制

度日勺规定》，防止医疗事故的发生，减轻医疗事故H勺损害，保障我院医疗、护理

安全，保护医务人员及病人合法权利，结合我院详细工作状况制定本预案。

一、医疗事故防备措施

（一）必须严格遵守卫生法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，遵

守医疗服务职业道德，建立学习制度，全院医务人员每年进行1—2次法律、法

规培训，对新录取的医务人员进行岗前法律法规学习。

（二）严格执行卫生行政部门有关病历书写及管理规定，保证病历资料客观、真

实、完整性。

（三）在医疗活动中完善告知义务，病人享有知情权。知情范围：病情、医疗措

施、医疗风险、估计费用。在病人或家眷充足知靖的条件下自愿做出同意选择,

按照有关规定需获得患者书面同意方可进行日勺医疗活动。如特殊检查、特殊治疗、

手术、试验性临床医疗、新技术等应由患者本人签订同意书，患者不具有完全民

事行为能力时，应由其法定代表人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签

字，为急救患者，在法定代理人或近亲属无法签字的状况下，可有医疗机构负责

人或被授权人签字。在病人就医过程中病人或家眷选择拒绝治疗、拒绝检查、自

动出院，医务人员应向病人及家眷阐明其后果日勺严重性，并履行知情签字手续。

（四）医院成立医疗纠纷处理办公室，接待人员应具有较高的政治素质和一定的

专业基础知识，理解有关政策法规，社会知识和医学心理知识，能恰如其分的实

行对应对策，维护医患双方合法权益，使纠纷得到合理处理。

（五）在医疗活动中发生、发现医疗纠纷或也许发生医疗纠纷应及时向科室负责

人汇报，科室负责人应在8小时内向医务科及主管院长汇报，医务科立即组织调

查、核算，将有关状况如实向院长汇报。

（六）发生或发现医疗过错行为，医务人员应采月积极补救措施，防止或减轻对

病人的损害。

（七）医疗事故、纠纷发生后，应在医务科长主持下对病历及有关输液、输血、

药物引起不良反应的实物进行封存、保管、送检。

（八）对死亡原因有异议的，应提议在死亡后48小时内进行尸体解剖，以明确

死亡原因。

二、医疗纠纷处理程序及惩罚规定

（-）科内自行协商处理是处理医疗纠纷的措施之一，也是首选措施。

1、发生一般医疗纠纷，科室及当事人应本着实事求是日勺原则，采用积极措施防

止事态扩大，并积极和患者进行协商，获得患者及家眷的T谅解，化解矛盾。

2、科内处理问题，波及到有关财力、物力，由科室及当事人承担。

3、科室发生医疗纠纷后应及时汇报主管院长及医务科，并将处理成果以文字形

式连同协议书共同上报医务科立案。

4、凡科室自行处理日勺医疗纠纷，医院不再予以科室及当事人任何惩罚，但科室

及当事人应及时总结经验，提出整改意见，上报医务科立案，科室应给当事人合

适的惩罚。

（二）院级处理医疗纠纷程序及惩罚意见

1、医疗纠纷发生后，科室协商处理未果或重大医疗事故应及时上报主管院长及

医务科进行院级处理，院级处理纠纷途径有院内协商处理；省市、区级医疗鉴定、

各级法院诉讼三种渠道。

2、院级协商处理：在主管副院长欧I指导下，医务科、护理部在科主任、护士长

时积极配合下，深入科室理解状况，必要时可召开院技术委员会进行医疗护理技

术分析及鉴定，并根据调查成果及技术分析鉴定结论，实事求是向患者进行耐心

解释，获得患者日勺理解和合作，在公开、公平、公正、自愿的原则下，与患者达

到协议，如需对患者进行适度日勺经济赔偿时，应与患者签订协议书，并对当事人

及科主任、护士长、科室进行对应的经济惩罚和行政处分。

3、凡医院协商不妥或较为严重H勺医疗纠纷应上报市医学会进行医疗事故鉴定，

在主管院长的指导下医务科组织有关科室主任级当事人积极进行有关材料及应

诉准备，参与各级医疗事故鉴定会。经鉴定不属医疗事故时，当事人、科主任（护

士长）、科室不受经济惩罚和行政惩罚，如鉴定为医疗事故，医院应根据事故等

级及责任程度予以患者对应的经济赔偿，同步对当事人、科主任（护士长）、科

室对应H勺经济惩罚和行政处分。

4、凡患者诉讼到法律部门的医疗纠纷，应积极配合法律机关调查、取证、应诉，

判决成果医院不负有责任时，当事人、科主任（护士长）、科室不受任何惩罚，

如确负有责任的，当事人、科主任（护士长）、科室应受对应口勺经济惩罚和行政

处分。

医疗差错、事故登记汇报处理制度

1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、

讨论汇报制度。各科室应指派专人登记发生差错、事故的通过、原因及后果，

务必做到及时、精确并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗差错、事故或也许是医疗差错、事故的事件，当事人应

立即向本科室负责人汇报。科室负责人及时向医务科或护理部汇报。发生严重

差错或医疗事故后，应立即组织急救，并汇报医务科、院领导。对重大事故，

应做好善后工作。当事人及所在科室积极填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或故意隐瞒，事后发

现，要根据情节轻重予以严厉处理。

4、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事

发的详细通过，并必须于当班或当时完毕调查通过（含讨论），尽快做出精确

的科学结论。由医院根据有关规定进行处理.，并上报院领导及上级卫生行政部

门。

5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有

专人保管有关病案、资料和空药瓶、血袋，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销

毁、丢弃，违者按情节轻重予以严厉处理。

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家眷

及时提出尸检规定，要有书面规定及家眷的书面答复意见。如拒绝和迟延尸检

而影响对死因的判断，由拒绝和迟延一方负责。为保证尸检成果的可靠性和精

确性，应在患者死亡后48小时内进行，具有冰冻条件日勺，可延长至7日。

7、状况调查清嘶后，由院、科向家眷、单位做详细阐明。任何人不得

随意向其家眷及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项部门规章及医疗制度，积极采用措施，有效

地防止和防止重大差错事故日勺发生。

第八节门诊部主任职责

1、在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、防止、教学、科学研

究和行政管理工作。

2、定期讨论门诊系统在贯彻医院（门诊方面）的质量方针和贯彻质

量目日勺、质量指标过程中存在日勺问题，提出改善意见与措施，并有反馈记

录文献。

3、组织制定门诊部H勺工作计划，经院长、分管副院长同意后组织实

行，常常督促检查，按期总结汇报。参与院周会及医院安排的其他会议,

及时向科室人员传达会议精神，布置安排工作。

4、负责领导、组织、检查门诊病员口勺诊治和急诊、危重、疑难病员

口勺会诊和急救工作。接受疑似群体性中毒、传染病患者时，要及时上报,

并采用对应措施。

5、定期召开门诊科室会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻

各项规章制度及常规技术操作规程H勺状况。整顿门诊秩序，改善医疗作风,

改善服务态度，简化多种手续，以便病员就诊，不停提高医疗护理质量,

严防差错事故。

6、负责督促管理门诊医师按照《病历书写规范》和《处方管理措施》

书写门诊病历、多种埔助检查申请单和门诊处方，规范开具医学诊断证明、

转诊证明等医疗文书。

7、负责安排门诊工作人员日勺出诊、轮休、节假日值班及特殊状况下

人员调配工作，组织好门诊卫生宣传教育、清洁卫生、消毒隔离、疫情汇

报等工作。

8、督导门诊医师的业务训练、职称晋升工作，妥善安排进修、实习

人员H勺工作。

9、领导接待和处理门诊的群众来访、来信工作。组织好门诊应急突

发事件的处置与汇报工作。

10、门诊部副主任协助主任负责对应的工作。

第九节门诊医师职责

1、在门诊办主任领导下做好门诊患者口勺诊断、防止及保健工作。

2、对病人要高度负责，热情接待，细心问询病史，认真检查，耐心

解释，不停提高医疗服务质量。

3、严格遵守医院各项制度，正常上下班，严守岗位；上班期间严禁

干私活，保质保量完毕门诊各项工作任务。

4、认真做好门诊登记和传染病汇报工作，规范书写检查申请单及处

方。

5、对应诊病人及时做出对