儿童支气管哮喘诊断与防治指南

儿童支气管哮喘诊断与防治指南

中华医学会儿科学分会呼吸学组

《中华儿科杂志》编辑委员会

（2008年修订）

前言本指南是在我国2003年修订的《儿童支气管哮喘防治常规（试行）》的基础

上，参照近年国内外发表的哮喘防治指南和循证夫学证据，并结合我国儿科临

床实践的特点重新修订，为儿童哮喘的规范化诊断和防治供应指导性建议。

淀义］

支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细

胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分

参加的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接

触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引

起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）早晨发作或加

剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

［诊断］

儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、

病理特点不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反应和协调协作程度等的不

同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。

一、诊断标准

1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学

性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）早晨发作或加剧。

2.发作时在双肺可闻及散在或充满性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支

气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证明存在可逆性气流受限：①支气管舒

张试验阳性：吸入速效02受体激烈剂［如沙丁胺醇（Salbutamol）］后15min第一

秒用力呼气量（FEV1）增加212%或②抗哮喘治疗有效：运用支气管舒张剂和口

服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加212%；（3）最大呼气流量（PEF）

每日变异率（连续监测1〜2周）20%。

符合第1〜4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

二、5岁以下儿童喘息的特点

1.5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：喘息在学龄前儿童是非经常见的

临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分

成3种临床表型：

⑴早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致

肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育渐渐成熟，大多数患儿在生后3岁

之内喘息渐渐消逝。

（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒

感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状

一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍旧有症状。小于2岁的儿童，喘息发

作的缘由通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等

其他病毒感染有关。

（3）迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症

状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。

但是应当留意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。

儿童喘息的早期干预有利于疾病的限制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即

进行如此分类。

2.5岁以下儿童喘息的评估：80%以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害

的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往起先于学妗前期，因此从喘息的学龄前

儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。

但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的

确定诊断。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：（1）多于

每月1次的频繁发作性喘息；（2）活动诱发的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染导致

的间歇性夜间咳嗽；（4）喘息症状持续至3岁以后。

哮喘预料指数能有效地用于预料3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危急性。

哮喘预料指数：在过去1年喘息24次，具有1项主要危急因素或2项次要危急

因素。主要危急因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；

（3）有吸入变应原致敏的依据。次要危急因素包括：（1）有食物变应原致敏的依

据；（2）外周血嗜酸性粒细胞24%；（3）与感冒无关的喘息。如哮喘预料指数阳

性，建议按哮喘规范治疗。

尽管存在过度治疗的可能性，但与运用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减

轻学龄前儿童喘息发作的严峻程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗

生素治疗无效的学龄前儿童建议运用抗哮喘药物诊断性治疗2〜6周后进行再评

估。必需强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可

能自然缓解。因此，对这些患儿必需定期（3〜6个月）重新评估以推断是否须要

接着抗哮喘治疗。

三、咳嗽变异性哮喘的诊断

咳嗽变异性哮喘（CVA）是儿童慢性咳嗽最常见缘由之一，以咳嗽为惟一或主要表

现，不伴有明显喘息。诊断依据：（1）咳嗽持续“周，常在夜间和（或）早晨发作

或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;

（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）解除其他缘由引起的慢性咳嗽；（5）支气管

激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1〜2周）》20%；（6）个人或一、

二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。

以上1〜4项为诊断基本条件。

四、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查

1.肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严峻程度和限

制水平的重要依据之一。对于FEV12正常预料值70%的疑似哮喘患儿，可选择

支气管激发试验测定气道反应性，对于FEV1＜正常预料值70%的疑似哮喘患儿，

选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒

张试验阳性或PEF每日变异率（连续监测1〜2周）220%均有助于确诊哮喘。

2.过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危急因素，

儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危急性，并可预料持续性哮喘的发

生。因此，对于全部反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法协作进行肺功能检测

的学龄前儿童，均举荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，

以了解患者的过敏状态，帮助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的

个体危急因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。

3.气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)

水同等，可作为哮喘气道炎症指标。虽然目前尚无前瞻性探讨证明这些无创炎

症指标在儿童哮喘诊断中的准确价值，但这些指标的监测有助于评估哮喘的限

制水平和制定最佳哮喘治疗方案。

［分期与分级］

一、分期

哮喘可分为三期：急性发作期(acuteexacerbation)＞慢性持续期(chronic

persistent)和临床缓解期(clinicalremission)o急性发作期是指突然发生喘

息,、咳嗽、气促，胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个

月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状：临床

缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消逝，肺功能复原到急性发作前水

平，并维持3个月以上。

二、分级

哮喘的分级包括病情严峻程度分级、哮喘限制水平分级和急性发作严峻度分级。

1.病情严峻程度的分级：病情严峻程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断

但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据(表Do

2.限制水平的分级：哮喘限制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达

到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘限制。以哮喘限制水

平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者

达到临床限制(表2)。

3.哮喘急性发作严峻度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼

气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓

急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，间或可在数分钟内即危及生命，

故应对病情作出正确评估，以便赐予刚好有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病

情严峻程度分级见表3。

ftl儿就再哨产重程度分级

虾!症状/应父裂解伤”功能息性发作

严重程度活动受限

H间证状照常的使用（»，岁者适用）（需使用全身青素治疗）

<5岁

同敬状态«2”周,发作

无<2d/M无07次/年

（第1级）网*无症状

轻量及续>2d/W.mt1・2次/月

（»2»）■日才症伏每天使用

中度持读华天/症状3-4次/月U天使用部分受限6个月内去2次,根黑

（第3级）发作的救庾和产眼度

・定分段

盘天持续碎

龄天多次使用

（第Q））1次/周产1受限

■•

a岁

间敬状态*2〃周,发作W2次/月Gd/周无FI。或PEF，iEir演计07也年

（第।级）网“无。状僮的80%.PEF<n:v,

支算率<20%

轻度舟埃>2d/N.fif31次/月>2"周.他第FT\；或PEF,正常用计

（第2圾）每天有立秋揖犬使用僮的80%,PEF收FBI

交舁率20%-30%

每天有畲状每天使用苗分受限次/年,根据发作

中度阳t>|Ml.fiFEV(APEFtfJEtBH*N2

（第3圾）拿上晚有&状僮的60%々9%.PEF或的腰度和产重度也定

FEV,变异率>30%分级

得天持续有庭能常出现,通得天多次使用nmFEV|或PEF〈正常8（计

（第S战）状存年魄均有在位的&H.PEF或花乂

状

变肆率>30%

注:（1）评估过去2~4周日时证状、改储在状/整僵、应急爆解用使用和活动受阪情田;（2）患儿只要具有某级产■制度的任一反特点,就

将发列为愎或期;（3）任何级别产霞程度，包括间歌状玄，都可以出现产篁的急性发作

寰2儿用埠哨相W水平分级

好惟状/应念或”的价功能

控期程度日间。状活动受限定敏分准a件发力

憨债的使用（R罗柳用）（务使用全身漱素治疗）

控制无（或G”邮无无（还无,»正名模计（A或本M足前述所有条件07次/年

2次/周）t人■佳依的80/

部分控飘>2<1/冏或<24/有>2次/周4r<正施计假或本在任何|周内出现2~3也年

周四多次出现人占佳值的80%曲述14WS

未投第在任何1周内出现>3步年

#3JJT3分控制.

中的阳f

注:（1）评牯过去2~4罔日时证状、夜网症状/悠僵、应急爆解析使用卬活动受限情况;（2）出现任何一次2性发作郁应艮楂堆持治疗方案

站否需要调整

袅3尊哈急性发作产重度分级______________________________________

够床特点轻度中度重度危重度

走珞时说话时休息时

体位可平卧月坐位同弓位

讲话方式能成甸成灼句财字就以说话

精神意识可有照虐.烦思前第虐、馍K常焦虑3Hl

呼吸同率辂度增加地馆明显增M减慢或不规则

物的“吸机活动及三日任常无可有身腹反常运动

寸鸣出故在,“气末期响亮.弥漫哨亮、弥漫、双相凌弱乃至涧失

际率*加明显缗加K慢或不规则

不存在可有通俞盯不存在（提示屏或肌疲劳）

<K(kP«)<1.331.33-3.332.67-5.33

使用速救由受体激动剂后^8060-80<60或治疗效应<33

PEF占正常BKHft或本人堆持<2h

发佳例的百分数（/）

PN）式吸空气）（kP・）正畲>8<8,可传有理等吸衰序

二,也时内明显上升呼吸套期

P«CO2(kPa)<6<66

§•0*（吸空气）>0.95>0.92-0J50.90P92_________<0.90

注：（1）正常儿戢清修时”展景率上限：<2个月・<&）次/min：•□个月.（50次40次/mn；~8岁，<30次/&n；（2

正常儿童妹率上做：2-12个月，<160次/min;-2岁,<120次/Hn;~8岁.<“0次/min；（3）小的儿直较年长儿和成人更S发生展兴献血1

（低通气）M4）判断急性发作产・度时,只要存在某鹏产置程度的指标（不必全部指标存在）,就可日人诙产重度3级

［治疗］

一、治疗的目标

（D达到并维持症状的限制；（2）维持正常活动，包括运动实力；（3）使肺功能水

平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避开因哮喘药物治疗导致的不良

反应；（6）预防哮喘导致的死亡。

二、防治原则

哮喘限制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗

包括：（1）急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；（2）慢性持续期和

临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避开触发因素、抗炎、降低气道高

反应性、防止气道重塑，并做好自我管理“留意药物治疗和非药物治疗相结合，

不行忽视非药物治疗如哮喘防治教化、变应原回避、患儿心理问题的处理、生

命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

三、长期治疗方案

依据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期

治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同

的哮喘限制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿依据病情严峻

程度分级（表1）,选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每1〜

3个月审核1次治疗方案，依据病情限制状况适当调整治疗方案。如哮喘限制，

并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘限制的最小剂量。

如部分限制，可考虑升级治疗以达到限制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸

药技术、遵循用药方案的状况、变应原回避和其他触发因素等状况。如未限制，

升级或越级治疗直至达到限制。

在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地运用限制治疗药物外，依据病情

按需运用缓解药物。吸入型速效。2受体激烈剂是目前最有效的缓解药物，是全

部年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物，通常状况下1d内不应超过3〜4次，亦

可以选择联合吸人抗胆碱能药物作为缓解药物。5岁及以上儿童假如运用含有福

莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为限制和缓解药物应用。

1.5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案（图1）：我国地域广，社会经济发展很

不平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效外，还须要同时考虑地区、经

济的差异。必需强调，任何年龄都不应将吸入型长效02受体激烈剂（LABA）作为

单药治疗，只能在运用适量吸入糖皮质激素（ICS）时作为联合治疗运用。

制r方案

*许出干用

挖断隔瞥

S1岁儿童的长期治疗方案

2.5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案（图2）：对于5岁以下儿童哮喘的长期治

疗，最有效的治疗药物是ICS,对于大多数患儿举荐运用低剂量ICS（第2级）作

为初始限制治疗。假如低剂量ICS不能限制症状，增加1CS剂量是最佳选持。

无法应用或不愿运用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂

（LTRA）o口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有肯定疗效，临床不

应完全摒弃该药的运用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS,而不良反应却更显著。

LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的探讨。

治疗方案

季药物干用

MM

图2<5岁儿感哗咱的K期治〃方案

四、急性发作期治疗

主要依据急性发作的严峻程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体

化治疗。哮喘急性发作的医院治疗流程见［附件1)。

如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后,

仍有严峻或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态)。如支气管

堵塞未刚好得到缓解，可快速发展为呼吸衰竭，干脆威逼生命，此时称之为危

及生命的哮喘发作(lifethreateningasthma)o对任何危重哮喘患儿应置于良

好的医疗环境中，供氧以维持血氧饱和度在0.92〜0.95以上，进行心肺监护，

监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用冷静剂。

1.吸入速效02受体激烈剂：运用氧驱动(氧气流量6〜8L/min)或空气压缩泵雾

化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后依据病情每1〜4小时重复吸入治疗；

药物剂量：每次吸入沙丁胺醇2.5~5mg或特布他林(Terbutalin)5〜10mg。如

无雾化吸人器，可运用压力型定量气雾剂(pMDT)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，

连用4〜10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。

如无条件运用吸入型速效B2受体激烈剂，可运用肾上腺素皮下注射，但应加强

临床视察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量：每次皮下注射1:10。0肾

上腺素0.Olml/kg,最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次，但不行

超过3次。

经吸入速效B2受体激烈剂治疗尢效者，可能须要静脉应用。2受体激烈剂。药

物剂量：沙丁胺醇15|ig/kg缓慢静脉注射，持续lOmin以上；病情严峻需静脉

维持滴注时剂量为l~2pig/(kg・min)［W5ug/(kg*min)］。静脉应用02受体激烈

剂时简单出现心律失常和低钾血症等严峻不良反应，运用时要严格驾驭指征及

剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

2.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早

期运用可以减轻疾病的严峻度，给药后3〜4h即可显示明显的疗效。药物剂量：

口服泼尼松1〜2mg/(kg・d)。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5〜

10mg/(kg•次)，或甲泼尼龙1〜2mg/(kg•次)，依据病情可间隔4〜8h重复运用。

大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有肯定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液Img/

次，每6〜8小时用1次。但病情严峻时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治

疗，以免延误病情。

3.抗胆碱药：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床平安性和有效性已

确立，对02受体激烈剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合运用。药物剂量：异

内托浪钱每次250〜500四，加入02受体激烈剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸

入?2受体激烈剂。

4.氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量：

负荷量4〜6mg/kg(〈250mg),缓慢静脉滴注20〜30min,继之依据年龄持续

滴注维持剂量0.7〜1mg/(kg・h),如已用口服氨茶碱者，干脆运用维持剂量持

续静脉滴注。亦可采纳间歇给药方法，每6〜8小时缓慢静脉滴注4〜6mg/kg。

5.硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，平安性支好。药物剂量：25〜40mg/(kg

•d)(W2g/d),分1〜2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min

以上)，酌情运用1〜3d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物

输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、02受体激烈剂等治疗后病情

接着恶化者，应刚好赐予协助机械通气治疗。

五、临床缓解期的处理

为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期

的处理。

1.激励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变更、记录哮喘日记。

2.留意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应刚好运用应急

药物以减轻哮喘发作症状。

3.病情缓解后应接着运用长期限制药物，如运用最低有效维持量的ICS等。

4.限制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘

限制3个月后剂量削减50%。单用低剂量ICS能达到限制时,可改用每天1次

给药。联合运用1CS和LABA者，先削减1CS约50%,直至iA到低剂量ICS才考

虑停用LABA。如运用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持限制，并且1年内无症状

反复，可考虑停药。有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，因此对

此年龄儿童的限制治疗方案，每年至少要进行两次评估以确定是否须要接着治

疗。

5.依据患儿详细状况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同探讨，

提出并实行一切必要的切实可行的预防措施，包括避开接触变应原、防止哮喘

发作、保持病情长期限制和稳定。

6.并存疾病治疗：70%〜80%哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻

窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的限制，需同时进行相应的治

疗。

［哮喘防治教化与管理］

哮喘对患者、患者家庭及社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通

过有效的哮喘防治教化与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床

限制。哮喘防治教化是达到哮喘良好限制目标最基本的环节。

一、哮喘防治教化

(一)教化内容

1.哮喘的本质、发病机制。

2.避开触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。

3.哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法。

4.自我监测，驾驭PEF的测定方法，记哮喘FI记。应用儿童哮喘限制问卷判定

哮喘限制水平，选择合适的治疗方案。常用的儿童哮喘限制问卷有“儿童哮喘

限制测试（C-ACT）”和“哮喘限制问卷（ACQ）”等。

5.了解各种长期限制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人装置运用方法（特

殊是吸入技术）及不良反应的预防和处理对策。

6.哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。

7.心理因素在儿童哮喘发病中的作用。

（二）教化方式

1.门诊教化：是最重要的基础教化和启蒙教化，是医患合作关系起始的个体化

教化。通过门诊教化，使患者及其家属初步了解哮喘的基本学问，学会应用吸

人药物。

2.集中教化：通过座谈、沟通会、哮喘学校（俱乐部）、夏（冬）令营和联谊会等

进行集中系统的哮喘防治教化。

3.媒体宣扬：通过广播、电视、报纸、科普杂志、书籍等推广哮喘学问。

4.网络教化：应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治学问。通过中国哮喘联

盟网（）、全球哮喘防治创议（GINA）网（）等或互动多媒体技术传播哮喘防治

信息。

5:1点教化：与学校、社区卫朝气构合作，有安排开展社区、患者、公众教化。

6.医生教化：留意对各级儿科医生的教化。普及一般儿科医生的哮喘学问，更

新和提高专科医生的哮喘防治水平，定期举办哮喘学习培训班。

二、哮喘管理

1.建立医生与患者及家属间的伙伴关系：以医院专科门诊为基础，建立哮喘之

家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织，与患者及家属建立伙伴关系，让哮喘患

儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的相识和良好的依从性，坚持治疗，

有问题刚好沟通。

2.确定并削减与危急因素接触：很多危急因素可引起哮喘急性加重，被称为“触

发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾及药物等。通过临床变

应原测定及家长的日常生活视察找寻变应原，尽可能避开或削减接触危急因素,

以预防哮喘发病和症状加重。削减患者对危急因素的接触，可改善哮喘限制并

削减治疗药物需求量。

3.建立哮喘专科病历：建立哮喘患者档案、制定长期防治安排，定期（1〜3个

月）随访。随访内容包括检查哮喘日记，检查吸药技术是否正确，监测肺功能。

评估哮喘限制状况，维持用药状况，指导治疗。

4.评估、治疗和监测哮喘：通过评估、治疗和监测来达到并维持哮喘限制，大

多数患者通过医患共同制定的药物干预策略，能够达到这一目标。患者的初始

治疗以患者哮喘的严峻度为依据，治疗方案的调整以患者的哮喘限制水平为依

据，包括精确评估哮喘限制、持续治疗以达到哮喘限制，以及定期监测哮喘限

制这样一个持续循环过程。

哮喘限制评估的客观手段是肺功能及PEF的测定。有条件可以每3个月做1次

肺功能测定,5岁以上的患者有条件可以每天坚持测PEF,并记录在哮喘日记中。

一些经过临床验证的哮喘限制评估工具如C-ACT和ACQ可用于评估哮喘限制水

平。作为肺功能的补充，既适用于医生、也适用于患者自我评估哮喘限制，患

者可以在就诊前或就诊期间完成哮喘限制水平的自我评估。这些问卷是有效的

儿童哮喘限制评估方法，并可增进医患双向沟通，供应连续评估的客观指标，

有利于长期监测。

在哮喘长期管理治疗过程中，尽可能采纳客观的评估哮喘限制的方法，连续监

测，供应可重复的评估指标，从而调整治疗方案，确定维持哮喘限制所需的最

低治疗级别，维持哮喘限制，降低医疗成本。

[附件1]

哮喘急性发作的医院治疗流程

辱喘急性发作的医院治疗流程见图3。

S3哮・1急性发作的医院治疗流鞭图

[附件2]

儿童哮喘常用药物

哮喘治疗药物可分为限制药物和缓解药物两大类。哮喘限制药物通过抗炎作用

达到限制哮喘的目的，须要每日用药并长期运用，主要包括吸人和全身用糖皮

质激素、白三烯调整剂、长效02受体激烈剂、缓释茶碱及抗IgE抗体等。缓解

药物按需运用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸入（32

受体激烈剂、吸人抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服（32受体激烈剂等。

儿童对很多哮喘药物（如糖皮质激素、02受体激烈剂、茶碱）的代谢快于成人，

年幼儿童对药物的代谢快于年长儿。吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄亲密

相关，年龄越小，吸入的药量越少。

一、用药方法

哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠道外（静肽、皮下、肌肉注射、透皮）给

药，其中吸人给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物干脆作用于气道黏膜，

局部作用强，而全身不良反应少。几乎全部儿童均可以通过教化正确运用吸入

治疗。儿童哮喘吸入装置的选择见[附件3]

二、长期限制药物

1.ICS：ICS是哮喘长期限制的首选药物，可有效限制哮喘症状、改善生命质量、

改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、削减哮喘发作、降低哮喘死亡率。

但目前认为ICS并不能根治哮喘。ICS对间歇性、病毒诱发性喘息的疗效仍有争

辩。ICS通常须要长期、规范运用才能起预防作用，一般在用药12周后症状

和肺功能有所改善。主要药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4

列出了不同吸入激素的儿童估计等效每日量。每日吸入100〜200由布地奈德或

其他等效ICS可使大多数患儿的哮喘得到限制。少数患儿可能需每日400四或

更高剂量布地奈德或其他等效ICS才能完全限制哮喘。但大多数5岁以下患儿

每日吸人400Hg布地奈德或其他等效TCS已接近最大治疗效能。TCS的局部不良

反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。可通过吸药后清水漱口、加

用储雾罐或选用干粉吸人剂等方法削减其发生率。长期探讨未显示低剂量吸人

激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑一垂体一肾上腺轴有明显的抑制

作用。

表4儿瞋常用ICS的估计等效海H剂质

低剂量（呻）中赭俄（内）高刑

药物种类

>S岁<5岁>5岁W5岁>5岁3岁

内酸倍200-500100-200-1000>1000>400

国米:松-400

布地奈他200-600100-200-1000-400>1000>400

内100-200-500-500>500>500

普卡松100-250

布地奈的―1000

算化悬液250-500>1000

2.白三烯调整剂：白三烯调整剂可分为LTRA（孟鲁司特、扎鲁司特）和白三烯合

成酶（5-脂氧化酶）抑制剂。白三烯调整剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制

气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气

道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为LTRA,可单

独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿运用ICS、或伴过敏

性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不如ICS。LTRA可部分预防运动诱发性支气

管痉挛。与ICS联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以削减糖皮质激素的剂量，

并提高ICS的疗效。此外，有证据表明LTRA可削减2〜5岁间歇性哮喘患儿的

病毒诱发性喘息发作。该药耐受性好，副作用少，服用便利。目前临床常用的

制剂为孟鲁司特片：215岁，10mg,每日1次；6〜14岁，5mg,每日1次；2〜

5岁，4mg,每日1次。孟鲁司特颗粒剂(4mg)可用于1岁以上儿童。

3.LABA：包括沙美特罗(Salmeterol)和福莫特罗(Formoterol)。LABA目前主要

用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全限制的25岁儿童哮喘的联合治疗。

由于福莫特罗起效快速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。TCS与LABA联合

应用具有协同抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗效，

并可增加患儿的依从性，削减较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮

喘；患儿的长期治疗。鉴于临床有效性和平安性的考虑，不应单独运用LABA。

目前有限的资料显示了5岁以下儿童运用LABA的平安性与有效性。

4.茶碱：茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期限制，有助于哮喘限

制、削减激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。限制治疗时茶

碱的有效血药浓度在28〜55wnol/L(5〜lOmg/L),最好用缓释(或控释)茶碱，以

维持昼夜的稳定血液浓度。但茶碱的疗效不如低剂量ICS,而且副作用较多，如

厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统功能紊乱、心血管反应(心律失常、

血压下降)。也可出现发热、肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死

亡。合并用大环内酯类抗生素、甲氟咪胭及口奎诺酮药时会增加其不良反应，与

酮替芬合用时可以增加清除率，缩短其半衰期，应尽量避开同时运用或调整用

量。

5.长效口服|32受体激烈剂：包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙

卡特罗、班布特罗(Bambuterol)等。可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜

在的心血管、神经肌肉系统等不良反应，一般不主见长期运用。口服02受体激

烈剂对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用。盐酸丙卡特罗：口服15〜30min

起效，维持8〜10h,还具有肯定抗过敏作用。W6岁：1.25|ig/kg,每日1-2

次；>6岁：2511g或5ml,每12小时用1次。班布特罗是特布他林的前体药物，

口服汲取后经血浆胆碱酯酶水解、氧化，逐步代谢为活性物质特布他林，口服

作用长久，半衰期约13h,有片剂及糖浆，适用于2岁以上儿童。2〜5岁：5mg

或5ml；>5岁：10mg或10ml,每日1次，睡前服用。

6.全身用糖皮质激素：长期口服糖皮质激素仅适用于重症未限制的哮喘患者，

尤其是糖皮质激素依靠型哮喘。为削减其不良反应，可采纳隔日早晨顿服。但

因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有

效剂量，并尽量避开长期运用。

7.抗IgE抗体(Omalizumab)：对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由

于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显上升、吸人糖皮质激素无法限制的12岁以

上重度持续性过敏性哮喘患儿。

8.抗过敏药物：口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的

治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的

过敏症状的限制，可以有助于哮喘的限制。

9.变应原特异性免疫治疗(SIT)：SIT可以预防对其他变应原的致敏。对于已证

明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避开接触变应原和药物治疗症状限制不良

时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螭变应

原提取物，治疗尘螭过敏性哮喘。一般不主见多种变应原同时脱敏治疗。皮下

注射的临床疗效在停止特异性免疫治疗后可持续6〜12年甚至更长时间。但是5

岁以下儿童SLIT的有效性尚未确立。应在良好环境限制和药物治疗的基础上，

才考虑对确定变应原致敏的哮喘儿童进行SITo要特殊留意可能出现的严峻不良

反应，包括急性全身过敏反应（过敏性休克）和哮喘严峻发作。

三、缓解药物

（一）短效P2受体激烈剂（SABA）

SABA是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，尤其是吸入型B2受

体激烈剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。其主要

通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的B2受体，舒张气道平滑肌，削减肥大细

胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻挡炎症介质秤放，降低微血管通透性，增加上皮细

胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林。可吸入给药

或口服、静脉或透皮给药。

1.吸入给药：最常运用，包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液，干脆作用于支气管

平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可维持4〜6h,是缓解哮喘急性

症状的首选药物，适用于全部儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物，后

者作用持续0.5〜2h。全身不良反应（如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾）

较轻。SABA应按需运用，沙丁胺醇每次吸入100〜200回；特布他林每次吸入250〜

500ngo不宜长期单一运用，若1d用量超过4次或每月用量，1支气雾剂E寸应

在医师指导下运用或调整治疗方案。严峻哮喘发作时可以在第1小时内每20分

钟1次吸入SABA溶液或第1小时连续雾化吸入，然后依据病情每1〜4小时吸

入1次。

2.口服或静脉给药：常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15〜

30min后起效，维持4〜6h,一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法

吸入的年幼儿童，每日3〜4次，心悸和骨骼肌震颤现象较吸入多见。对持续雾

化吸入无效或无法雾化吸入的严峻哮喘发作者可考虑静脉注射P2受体激烈剂：

沙丁胺醵15ug/kg缓慢静脉注射持续lOmin以上，危重者可静脉维持滴注1-

2|ig/（kgeniin）［（＜5pg/（kg*min）］o应特殊留意心血管系统不良反应，如心动过

速、QT间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。

长期应用SABA（包括吸入和口服）可造成02受体功能下调，药物疗效下降，停药

一段时间后可以复原。

（二）全身型糖皮质激素

哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口服激素病史的

患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、削减住院、降低病死

率。短期口服泼尼松1〜7d,每日1〜2mg/kg（总量不超过40mg）,分2〜3次。

对严峻哮喘发作应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙1〜201g/kg,或琥珀酸氢

化可的松5〜10mg/kg,可每4〜8h运用1次，一般短期应用，2〜5d内停药。

全身用糖皮质激素如连续运用10d以上者，小宜隧然停药，应减量维持，以免

复发。短期运用糖皮质激素副作用较少。儿童哮喘急性发作时运用大剂量激素

冲击疗法并不能提高临床有效性，但可增加与激素治疗相关的不良反应的危急

性，故不举荐在哮喘治疗中运用激素冲击疗法。地塞米松为长效糖皮质激素，

对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性

产物才能产生临床效应，起效时间慢，不宜作为首选药物。

（三）吸入抗胆碱能药物

吸入型抗胆碱能药物，如异丙浪托筱，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低

迷走神经张力而舒张支气管，其作用比02受体激烈剂弱，起效也较慢，但长期

运用不易产生耐药，不良反应少，可引起口腔干燥与苦味。常与B2受体激烈剂

合用，使支气管舒张作用增加并长久，某些哮喘患儿应用较大剂量即受体激烈

剂不良反应明显，可换用此药，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。剂量为每次

250〜500鹏，用药间隔同。2受体激烈剂。

(四)茶碱

具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等

作用，可作为哮喘缓解药物。但由于“治疗窗”较窄，毒性反应相对较大，一

般不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反

应的重度哮喘。一般先给负荷量4〜6mg/kg«250mg),加30〜50ml液体，于

20〜30min缓慢静脉滴人，接着用维持量0.7~1.0mg/(kg・min)输液泵维持；或

每6〜8小时以4〜6nig/kg静脉滴注。若24h内用过氨茶碱者，首剂剂量减半。

用氨茶碱负荷量后30〜60min测血药浓度，茶碱平喘的有效血药浓度为55〜

110nmol/L(10^20mg/L),若<55pimol/L,应追加1次氨茶碱,剂量依据1mg/kg

提高血药浓度20国nol/'L计算。若血药浓度〉110un】ol/L应短暂停用氨茶碱，4〜

6h后复查血药浓度。运用时特殊留意不良反应，有条件者应在ECG监测下运用。

四、其他药物

1.抗菌药物：多数哮喘发作由病毒感染诱发，因而无抗生素常规运用指征，但

对有细菌或非典型病菌感染证据者赐予针对性治疗可取得比单用抗哮喘治疗更

好的疗效。

2.免疫调整剂：因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。

3.中药(略)。

[附件3]

吸入装置

各种吸入装置都有肯定的吸入技术要求，医护人员应熟识各种吸入装置的特点，

依据患者的年龄选择不同的吸入装置，训练指导患儿正确驾驭吸入技术，以确

保临床疗效。吸入装置的详细运用要点见表5。

表5吸入装置的选界和使用要点

吸入装置适用年箫投人方法注意点

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气雾相L/min或3-5•),

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州干再■»治疗

哮喘危重状态的诊断和治疗

中华医学会儿科学分会呼吸学组

中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会

【定义】哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严峻或进行性呼吸困难

者,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态)。由于此时支气管呈严峻堵塞,威逼生命，

应主动进行治疗。

【病理生理】危重哮喘时，下呼吸道气流的严峻受阻，使肺的闭合容量和残气量

增加,肺内气体分布不均,胸腔压力变更,左右心室后负荷增加，肺间质水肿,最

终导致通气/灌注比例失调，气体交换障碍，出现低氧血症和代谢性酸中毒。严峻

者可合并呼吸性酸中毒,呼吸肌疲惫,甚至死亡。

【临床表现】哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁担心，

甚者表现出端坐呼吸，语言不连贯，严峻紫绢、意识障碍及心肺功能不全的征

象。如肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音，则提示气道严峻堵塞,可迅即危及

生命，应马上进行抢救。

【协助检查】血气分析:危重哮喘早期表现为低氧血症,和由于代偿性过度通气

导致的低碳酸血症,如病情进一步恶化，出现Pc02增高趋势即提示气道严峻

堵塞,患儿处于紧急状态。通气功能:大多数患儿的PEFR<50%预料值，如PE

FR<33%预料值,提示气道严峻堵塞。

【治疗