纤维肌痛指南

纤维肌痛指南纤维肌痛是一种以全身广泛性疼痛为核心特征的慢性疼痛综合征，常伴随疲劳、睡眠障碍、认知功能下降等多系统症状。其发病机制与中枢神经系统对疼痛信号的处理异常密切相关，表现为脊髓背角和大脑皮层对痛觉输入的放大效应（中枢敏化），而非传统意义上的组织损伤或炎症。尽管不直接危及生命，但其反复发作的疼痛和功能障碍会显著降低患者生活质量，需通过综合管理实现症状控制与功能恢复。一、核心症状与识别要点纤维肌痛的典型症状具有“广泛性”和“多维度”特点。首先，疼痛表现为持续3个月以上、累及身体左右侧、腰上下部及中轴骨骼（颈椎、胸椎、下背部）的至少4个区域的钝痛或酸痛，疼痛程度通常在晨起或长时间静止后加重，按压特定“压痛点”（如枕骨下、斜方肌上缘、肱骨外上髁等18个标准位点中的至少7个）会引发明显痛感。其次，几乎所有患者存在不同程度的疲劳，这种疲劳不同于普通劳累后的困倦，常表现为“全身性无力感”，即使充分休息也难以缓解，部分患者描述为“像身体被灌了铅”。睡眠障碍是另一大核心症状，约90%患者存在入睡困难或维持困难，睡眠中频繁觉醒，且深睡眠（慢波睡眠）显著减少。这种低质量睡眠进一步加重疼痛和疲劳，形成恶性循环。认知功能损害（俗称“脑雾”）也较为常见，表现为注意力难以集中、记忆力减退、思维反应变慢，常被误认为“懒惰”或“心理问题”。此外，患者可能伴随多种共病症状：约30%-50%出现肠易激综合征（腹痛、腹泻或便秘交替）；20%-30%有紧张性头痛或偏头痛；部分存在雷诺现象（遇冷后手指发白、麻木）、焦虑或抑郁情绪（约40%符合焦虑症或抑郁症诊断）。这些症状的叠加常导致患者反复就诊于不同科室，易被误诊为类风湿性关节炎、甲状腺功能减退或抑郁症等。二、诊断流程与关键鉴别纤维肌痛的诊断需遵循“排除-确认”双步骤原则。首先，医生会通过详细病史采集（疼痛分布、持续时间、伴随症状）和体格检查（压痛点评估）初步筛选，随后通过实验室检查排除其他可能引起类似症状的疾病。必要的实验室检查包括：全血细胞计数（排除贫血）、甲状腺功能检测（排除甲减）、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）（排除炎症性疾病）、抗核抗体（ANA）和类风湿因子（RF）（排除自身免疫病）、肌酸激酶（CK）（排除肌病）。若患者有神经症状（如肢体麻木），可能需要进行神经电生理检查（肌电图、神经传导速度）；若怀疑内分泌问题（如肾上腺功能不全），需检测皮质醇水平。2016年美国风湿病学会（ACR）更新的诊断标准为：①广泛疼痛指数（WPI，评估19个身体区域中疼痛的区域数）≥7；②症状严重程度量表（SS，评估疲劳、清醒后未恢复感、认知症状的严重程度）评分≥5；或WPI4-6且SS≥9。同时需满足症状持续≥3个月，且无其他可解释症状的疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等）。需特别注意与以下疾病鉴别：①类风湿性关节炎：多有对称性小关节肿胀、压痛，RF或抗CCP抗体阳性，影像学可见骨质侵蚀；②慢性疲劳综合征：以严重疲劳为核心，疼痛多为局部且无广泛压痛点；③甲状腺功能减退：除疲劳、疼痛外，常伴怕冷、体重增加、TSH升高；④骨关节炎：疼痛局限于受累关节（如膝、髋），影像学可见骨质增生或关节间隙狭窄。三、综合治疗策略纤维肌痛的治疗强调“多模式干预”，需结合药物、非药物及生活方式调整，目标是减轻疼痛、改善功能、提升生活质量，而非“治愈”疾病。（一）药物治疗1.中枢性镇痛药：普瑞巴林（一种α2-δ钙通道调节剂）是目前唯一被FDA批准用于纤维肌痛的药物，可通过抑制中枢神经递质释放减轻疼痛，推荐起始剂量75mg/日，逐渐增至150-300mg/日，常见副作用为头晕、嗜睡。2.5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：度洛西汀（60-120mg/日）和米那普仑（50-100mg/日）通过调节中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素水平，同时改善疼痛、疲劳及抑郁症状，起效较慢（约2-4周），需注意恶心、口干等胃肠道反应。3.三环类抗抑郁药：阿米替林（10-50mg/睡前）可改善睡眠和疼痛，但因抗胆碱能副作用（如便秘、尿潴留），更适用于老年患者或其他药物无效者。4.辅助用药：对乙酰氨基酚可用于轻度疼痛，但需避免过量（每日≤4g）；曲马多（50-100mg/次，每日不超过400mg）仅在其他药物效果不佳时短期使用，需警惕成瘾风险；短期（≤2周）使用唑吡坦（5-10mg/睡前）或右佐匹克隆（1-3mg/睡前）可改善严重失眠，但不建议长期依赖。（二）非药物治疗1.认知行为疗法（CBT）：通过帮助患者识别“疼痛-焦虑-功能障碍”的负性循环，调整对疼痛的认知（如“疼痛≠组织损伤”），学习放松技巧（渐进式肌肉放松、正念冥想），可显著降低疼痛敏感度和抑郁评分。研究显示，12周的CBT干预可使30%-50%患者疼痛强度降低30%以上。2.运动疗法：规律的低强度有氧运动（如散步、游泳）和力量训练（如弹力带练习）是关键。建议每周5次、每次30分钟的有氧运动（心率控制在最大心率的50%-70%），结合每周2-3次的抗阻训练（每组8-12次，2-3组）。需注意避免过度运动（以次日疼痛不加重为度），可从每日5-10分钟开始，逐步增加。瑜伽和taichi（太极）因强调呼吸与动作协调，也被证实能改善疼痛和睡眠。3.物理治疗：热敷（40-45℃热毛巾或暖水袋，每次15-20分钟）可缓解局部肌肉紧张；经皮电神经刺激（TENS）通过低频电流刺激神经，抑制痛觉传导，推荐频率2-100Hz、强度以耐受为度；按摩疗法（如瑞典式按摩）可促进内啡肽释放，每周1次、每次30分钟效果较好。四、日常管理与长期康复（一）建立疼痛日记：记录每日疼痛部位（用身体图标记）、强度（0-10分评分）、持续时间、诱发因素（如劳累、压力、天气变化）及缓解方式（如休息、用药），有助于发现个人规律，为调整治疗提供依据。（二）睡眠卫生管理：固定作息时间（建议22:30前入睡，7:00前起床）；睡前1小时避免使用电子设备（蓝光抑制褪黑素分泌）；卧室保持黑暗、安静、温度18-22℃；若躺下20分钟未入睡，可起床进行低强度活动（如阅读），有困意时再返回床上。（三）压力管理：长期压力会升高皮质醇水平，加重中枢敏化。可尝试正念减压（MBSR）：每日10分钟专注呼吸（吸气4秒-屏息4秒-呼气6秒），注意力游离时温和拉回；或进行兴趣活动（如绘画、听音乐）转移注意力。（四）饮食调整：避免过量咖啡因（每日≤200mg，约1-2杯咖啡）和酒精（可能干扰睡眠）；适量增加富含镁的食物（如坚果、深绿蔬菜）和维生素D（如鱼类、蛋黄），因部分患者存在镁缺乏和维生素D不足；若合并肠易激，可尝试低FODMAP饮食（减少短链碳水化合物摄入），但需在营养师指导下进行。（五）社会支持：家属需理解纤维肌痛的“无形性”（无可见损伤），避免说“你看起来没病”“多运动就好了”等否定性话语，可通过陪伴就医、分担家务给予实际支持。加入患者互助团体（线上或线下）可减少孤立感，分享管理经验（如“如何在工作中安排休息”）。五、预后与注意事项纤维肌痛虽无法根治，但通过规范管理，约60%-70%患者症状可显著改善，恢复正常工作和生活。需注意以下几点：①避免盲目追求“彻底无痛”，设定合理目标（如疼痛从8分降至5分、能完成日常家务）；②定期复诊（每3-6个月），根据症状调整药物剂量或治疗方