哮喘医学指南

哮喘医学指南哮喘是一种以气道慢性炎症为核心特征的异质性疾病，主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常于夜间和（或）凌晨发作或加重，多数患者可经治疗缓解或自行缓解。全球范围内，哮喘影响约3.39亿人，我国成人哮喘患病率约为4.2%，儿童患病率呈上升趋势，已成为严重影响公共健康的慢性呼吸系统疾病。其发病机制复杂，涉及遗传、环境、免疫等多因素相互作用，规范的诊断与管理对改善患者生活质量、降低急性发作风险至关重要。病理生理机制哮喘的核心病理改变是气道慢性炎症，这种炎症由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与。根据炎症类型可分为Th2型（嗜酸性粒细胞性）和非Th2型（中性粒细胞性、混合粒细胞性、寡细胞性），其中Th2型占比约50%-60%，与过敏反应密切相关。Th2型炎症中，树突状细胞摄取变应原后激活CD4+T细胞向Th2亚群分化，释放IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子：IL-4促进B细胞产生IgE，IL-5激活嗜酸性粒细胞增殖与活化，IL-13诱导气道上皮细胞分泌黏蛋白并促进平滑肌增生。IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体结合，再次接触变应原时触发脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素等介质，引发速发型（接触后数分钟）和迟发型（接触后数小时）气道反应。气道高反应性（AHR）是哮喘的重要特征，指气道对各种刺激（如变应原、冷空气、运动、药物等）呈现过强或过早的收缩反应。其发生与气道炎症导致的上皮损伤、神经调节异常（如迷走神经张力增高）、平滑肌细胞敏感性增加等因素相关。长期未控制的炎症可进一步导致气道重塑，表现为基底膜增厚、平滑肌增生、黏液腺肥大、血管生成增多，这是哮喘病情进展和肺功能进行性下降的关键机制，且部分改变不可逆。临床表现与评估典型哮喘发作时表现为突发性喘息，可闻及散在或弥漫性哮鸣音（以呼气相为主），常伴气急、胸闷或咳嗽，症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，使用支气管扩张剂或自行缓解后症状消失。部分患者以咳嗽为唯一或主要症状（咳嗽变异性哮喘），或仅表现为运动后胸闷（运动性哮喘），易被误诊为慢性支气管炎或上呼吸道感染。评估病情需结合症状频率、肺功能及急性发作风险。症状评估常用哮喘控制测试（ACT）量表，总分≤19分提示未控制。肺功能检查是诊断与评估的核心：第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比反映气流受限程度；FEV1/用力肺活量（FVC）<70%提示存在气流阻塞；支气管激发试验阳性（FEV1下降≥20%）或支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%且绝对值≥200ml）支持哮喘诊断。呼气峰流速（PEF）变异率≥20%（连续监测2周，每日早晚测量）也是判断气道高反应性的重要指标。急性发作时需快速评估严重程度：轻度发作表现为步行时气促，能平卧，说话成句，呼吸频率<25次/分，PEF占预计值60%-80%；中度发作时稍活动即气促，喜坐位，说话断续，呼吸频率25-30次/分，PEF占预计值40%-60%；重度发作出现端坐呼吸，说话单字，大汗，呼吸频率>30次/分，PEF<预计值40%，甚至出现意识模糊、奇脉（收缩压下降≥10mmHg），需立即抢救。诊断与鉴别诊断哮喘的诊断需满足以下条件：①反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、运动、上呼吸道感染等有关；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）需至少具备以下1项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEF日内变异率≥20%。需与以下疾病鉴别：慢性阻塞性肺疾病（COPD）多有长期吸烟史，起病缓慢，症状持续存在，肺功能呈不可逆性气流受限；心源性哮喘常见于左心衰竭患者，多有高血压、冠心病等病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底可闻及湿啰音，BNP升高；上气道梗阻（如喉水肿、肿瘤）表现为吸气性呼吸困难，可闻及喉鸣音，喉镜或影像学检查可明确；嗜酸性粒细胞性支气管炎以干咳为主，诱导痰嗜酸性粒细胞≥2.5%，但无气道高反应性。治疗原则与药物选择急性发作期治疗：目标是快速缓解气流受限，纠正低氧血症，预防病情恶化或再次发作。轻度发作首选短效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇气雾剂（2-4喷/次，每20分钟重复1次，1小时内最大8喷）；中度发作需联合SABA（雾化吸入5mg，每20分钟1次，共3次）与抗胆碱能药物（如异丙托溴铵0.5mg雾化），同时口服泼尼松龙（0.5-1mg/kg，最大40mg）；重度至危重度发作需立即高流量吸氧（维持SpO293%-95%），静脉注射甲泼尼龙（40-80mg），持续雾化SABA+抗胆碱能药物，若出现意识障碍、PaCO2≥45mmHg或进行性低氧血症，需及时气管插管机械通气。慢性持续期治疗：以控制症状、减少急性发作、维持肺功能为目标，采用阶梯式治疗方案。初始治疗根据病情严重程度选择：①控制良好的患者（ACT≥20分，无急性发作）使用低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA），如布地奈德/福莫特罗（80/4.5μg，2吸/次，2次/日）；②部分控制患者（ACT16-19分，或近1年有1-2次急性发作）需升级至中剂量ICS+LABA，或联合白三烯调节剂（如孟鲁司特10mg/日）；③未控制患者（ACT≤15分，或近1年≥3次急性发作）需使用高剂量ICS+LABA，联合长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵），或加用生物制剂（如奥马珠单抗，适用于IgE升高的中重度过敏性哮喘；美泊利珠单抗，适用于嗜酸性粒细胞≥300个/μl的哮喘）。治疗过程中需定期评估控制水平，达到控制3个月后可尝试降级：首先减少ICS剂量（每次减少50%），再减少给药次数（如从2次/日减为1次/日），最后考虑停用LABA。降级后需密切监测症状，若出现复发迹象需及时升级治疗。长期管理与患者教育哮喘管理需建立“医生-患者-家庭”协同模式。患者应记录症状日记，每日监测PEF并绘制趋势图（正常范围为个人最佳值的80%-100%，60%-80%为警告区，<60%为危险区）。环境控制是基础：对尘螨过敏者需使用防螨床罩，保持室内湿度<50%；花粉过敏者在季节交替期减少外出，外出时佩戴口罩；避免接触宠物皮屑、蟑螂过敏原；严格戒烟并远离二手烟，减少厨房油烟、油漆等刺激性气体暴露。合并症管理不容忽视：约30%-80%哮喘患者合并过敏性鼻炎，需同时使用鼻用激素（如糠酸莫米松）；鼻窦炎患者需规范抗感染治疗（疗程≥12周）；胃食管反流患者应避免饱食，睡前2小时禁食，必要时使用质子泵抑制剂；肥胖患者（BMI≥30）需通过饮食控制和运动减重，体重每下降5%可显著改善症状。患者教育的核心是提高用药依从性和自我急救能力。需指导正确使用吸入装置：使用压力定量气雾剂（pMDI）时，先摇匀药物，缓慢呼气至残气位，口含吸嘴（双唇包紧），在开始吸气的同时按压药罐，深慢吸气（持续3-5秒），屏气10秒后缓慢呼气；使用干粉吸入器（DPI）时，需注意避免呼气入装置，吸入时用力快速吸气（流速≥60L/min）；软雾吸入器（SMI）则需缓慢吸气（流速15-30L/min），避免快速吸气导致药物沉积在上呼吸道。心理干预同样重要，约30%哮喘患者存在焦虑或抑郁，可通过认知行为疗法改善对疾病的过度担忧，必要时联合抗焦虑药物（如舍曲林）。需强调急性发作的识别与处理：当出现休息时气促、说话困难、PEF<个人最佳值60%时，应立即