新生儿经外周置入中心静脉导管实践指南(第三版)

新生儿经外周置入中心静脉导管实践指南(第三版)新生儿经外周置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）是新生儿重症监护领域的重要静脉通路技术，适用于需要长期静脉治疗、肠外营养支持或输注刺激性药物的新生儿。因其具有保留时间长、减少反复穿刺损伤等优势，已成为危重新生儿静脉管理的核心手段。为规范操作流程、降低并发症风险，结合最新循证医学证据及临床实践经验，制定本实践指南。一、适用范围与禁忌证适用范围：需长期静脉输液（≥7天）的新生儿；需输注高渗性药物（如全胃肠外营养、高浓度葡萄糖）或刺激性药物（如抗生素、化疗药物）的患儿；外周静脉条件差、反复穿刺失败的早产儿或低出生体重儿；需监测中心静脉压或进行血液净化治疗的危重症患儿。禁忌证：穿刺部位皮肤存在感染、破损或湿疹；穿刺侧肢体存在静脉血栓、水肿或严重畸形；患儿凝血功能严重异常（如血小板<50×10⁹/L、活化部分凝血活酶时间>60秒）；确诊或疑似导管材质过敏（如对硅胶或聚氨酯过敏）。二、操作前评估（一）患儿评估1.一般情况：记录日龄、体重、胎龄（足月儿/早产儿）、疾病诊断及当前生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度）。重点关注循环状态（如有无休克、水肿）及皮肤完整性（穿刺部位是否存在压痕、皮疹）。2.血管评估：首选贵要静脉，次选头静脉、腋静脉，避免选择肘正中静脉（易因关节活动导致导管移位）。使用超声仪评估目标静脉的直径（导管外径应≤血管内径的1/2）、走行（是否存在分支或狭窄）及血流情况（避免选择血流缓慢或反向的静脉）。早产儿（尤其是极低出生体重儿）推荐选择上肢远端静脉（如手背静脉），减少对臂丛神经的损伤风险。3.凝血功能：术前需检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。对于凝血功能异常的患儿，需与新生儿医师共同评估出血风险，必要时输注血小板或凝血因子纠正后再行操作。（二）家长沟通与知情同意操作前需向监护人详细说明PICC置管的目的、必要性、操作流程及潜在风险（如感染、血栓、导管移位）。重点解释导管留置时间（通常2-4周，最长不超过90天）、维护要求（如避免洗澡时浸湿敷料）及紧急情况处理（如导管断裂、渗血）。签署知情同意书后，记录沟通时间、内容及监护人意见。三、物品准备与环境要求（一）物品准备1.PICC套件：根据患儿体重选择导管型号（体重<1500g选用1.9Fr单腔导管；1500-2500g选用2.4Fr单腔导管；>2500g可选用3Fr单腔或双腔导管）。套件应包含穿刺针、导丝、扩皮器、导管、修剪器、连接器等。2.无菌物品：无菌治疗巾、无菌手套（新生儿专用小型号）、无菌纱布、透明敷料（如3MTegaderm，尺寸6×7cm）、思乐扣固定装置。3.消毒与麻醉：0.5%葡萄糖酸氯己定（≤2个月新生儿慎用，改用0.5%碘伏）、75%酒精棉片、2%利多卡因（0.1-0.2ml局部浸润麻醉，早产儿慎用）。4.辅助设备：便携式超声仪（线阵探头，频率5-13MHz）、超声耦合剂（无菌）、测量尺（用于计算导管置入长度）、X线机或床旁超声（用于术后定位）。5.监护设备：多参数监护仪（持续监测心率、血氧）、急救药品（如肾上腺素、生理盐水）及吸引装置。（二）环境要求操作应在新生儿重症监护室（NICU）的专用操作间或清洁区域进行，环境温度保持26-28℃（早产儿需维持暖箱温度），相对湿度50-60%。操作前30分钟停止人员流动，用含氯消毒液擦拭台面及地面，空气消毒符合医院感染管理要求。四、操作流程（一）体位与定位患儿取仰卧位，穿刺侧手臂外展90°（早产儿可在肩下垫小软枕），手掌向上，暴露上肢。测量导管置入长度：从穿刺点沿静脉走行至胸锁关节，再向下反折至第3肋间（上腔静脉与右心房交界处）。足月儿置入长度约为（体重kg×2）+5cm，早产儿可参考公式：置入长度（cm）=肩峰至剑突距离（cm）×0.8。（二）皮肤消毒与铺巾以穿刺点为中心，用75%酒精清洁皮肤油脂，待干后用0.5%碘伏螺旋式消毒3遍，消毒范围上下各15cm，左右超过肢体周径。铺无菌治疗巾，暴露穿刺区域，操作者戴无菌手套，铺大无菌洞巾。（三）超声引导穿刺1.定位血管：超声探头垂直于皮肤，找到目标静脉（呈无回声、可压缩性管腔），标记穿刺点（选择静脉直段，避开静脉瓣及分支）。2.穿刺进针：穿刺针与皮肤呈15-30°角（早产儿10-15°），在超声实时引导下见针体进入静脉腔（显示“针-血管”交叉征），回血通畅后降低角度至5-10°，缓慢推进导丝（导丝进入血管10-15cm，避免进入右心房引发心律失常）。3.置入导管：退出穿刺针，沿导丝插入扩皮器（仅扩张皮肤，避免损伤血管），退出扩皮器后沿导丝缓慢推进导管（速度≤1cm/s），当导管进入肩部时，协助患儿头转向穿刺侧（防止导管误入颈内静脉）。导管置入至预定长度后，退出导丝，回抽确认回血通畅，连接肝素帽。（四）固定与记录1.导管固定：用思乐扣固定导管（避免压迫血管），透明敷料无张力粘贴（覆盖穿刺点及思乐扣），边缘按压服帖。在敷料上标注置管日期、时间、操作者及导管外露长度（外露2-3cm）。2.术后确认：立即行床旁X线检查，确认导管尖端位置（上腔静脉下1/3段，位于第8-9胸椎水平）。若尖端位置异常（如进入颈内静脉或右心房），需调整导管位置或重新置管。五、导管维护与管理（一）日常观察与记录每日评估穿刺点周围皮肤（有无红肿、渗液、硬结）、导管是否通畅（回抽有无回血）及外露长度（与置管时比较，变化>2cm提示移位）。记录患儿体温、白细胞计数（导管相关感染的早期指标）及输液情况（药物种类、速度）。（二）冲封管操作1.冲管：每次输液前后、输入血制品或脂肪乳后，用0.9%生理盐水脉冲式冲管（早产儿5ml/次，足月儿10ml/次）。冲管时需观察导管是否有阻力，若阻力增大禁止强行推注，需检查是否堵塞。2.封管：输液结束后用1-2U/ml肝素盐水正压封管（早产儿封管液量0.5-1ml，足月儿1-2ml）。肝素过敏者改用生理盐水封管（需缩短封管间隔，每6-8小时冲管1次）。（三）敷料更换每7天更换透明敷料，若敷料潮湿、松脱或污染需及时更换。操作步骤：戴无菌手套，沿导管方向拆除旧敷料（避免牵拉导管），用75%酒精清洁皮肤油脂，0.5%碘伏消毒3遍（范围同置管时），待干后无张力粘贴新敷料，确保穿刺点完全覆盖。（四）输液管理输注高渗药物（如20%葡萄糖）或刺激性药物（如万古霉素）时，需先冲管确认通畅，输注过程中每30分钟观察局部有无渗漏（皮肤发白、肿胀、皮温降低提示外渗，立即停止输液并回抽，局部用硫酸镁湿敷）。禁止通过PICC导管进行高压注射（如CT造影剂），避免导管破裂。六、并发症预防与处理（一）机械性静脉炎表现为穿刺点上方静脉走行区红肿、触痛，多发生于置管后2-5天。处理：抬高患肢，局部热敷（40-45℃，每次20分钟，每日3次），严重时可外用多磺酸粘多糖乳膏。若合并发热或白细胞升高，需排除细菌性静脉炎。（二）导管堵塞1.血栓性堵塞：回抽无回血或冲管阻力大，可试行尿激酶溶栓（5000U/ml，注入堵塞段，保留30分钟后回抽）。重复2-3次无效时需拔管。2.非血栓性堵塞：多因药物沉淀引起（如脂肪乳、钙剂），可用酸性（5%碳酸氢钠）或碱性（0.1N盐酸）溶液冲洗（需与药物性质相反），避免与血液接触。（三）导管移位表现为外露长度增加或减少，X线提示尖端位置异常。轻度移位（未超出上腔静脉）可调整体位后观察；若进入颈内静脉或腋静脉，需在超声引导下缓慢回退导管至正确位置；无法调整时需拔管重新置管。（四）导管相关血流感染（CRBSI）诊断标准：患儿发热（>37.8℃）或低体温（<36℃），血培养（导管血与外周血）为同一病原体，且排除其他感染灶。处理：立即抽取双份血培养，保留导管的同时经验性使用广谱抗生素（如万古霉素+头孢他啶），若48小时内无改善需拔管，导管尖端送培养。（五）血栓形成超声提示静脉管腔内强回声团块，患儿表现为穿刺侧肢体肿胀、皮温降低。处理：小血栓（<2cm）可给予低分子肝素抗凝（100U/kg，每12小时1次）；大血栓或合并肢体缺血需立即拔管，联系血管外科会诊。七、质量控制与持续改进1.人员资质：操作护士需经过PICC专项培训（理论+实践≥40学时），考核通过后在带教老师指导下完成10例以上置管操作方可独立上岗。2.记录规范：建立PICC置管及维护电子档案，内容包括置管时间、导管型号、置入长度、X线结果、每次维护时间（冲封管、敷料更换）及并发症处理过程。3.不良