《csco前列腺癌诊疗指南》2025版

《csco前列腺癌诊疗指南》(2025版前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗需结合流行病学特征、分子生物学进展及多学科协作模式，以实现个体化精准管理。本指南聚焦前列腺癌全病程管理，涵盖筛查、诊断、分期、治疗及随访支持等关键环节，基于最新循证医学证据及中国人群特征制定，旨在为临床实践提供科学规范的指导。一、筛查与早期识别前列腺癌筛查的核心目标是早期发现潜在可治愈的肿瘤，同时避免过度诊断与治疗。推荐对50岁以上男性进行基于前列腺特异性抗原（PSA）的筛查；高危人群（如BRCA1/2突变携带者、一级亲属有前列腺癌病史者）筛查起始年龄提前至45岁；极高危人群（如携带HOXB13突变或家族性前列腺癌病史者）可提前至40岁。PSA检测需规范操作，建议在直肠指检（DRE）、前列腺按摩或膀胱镜检查后至少1周进行，避免干扰结果。单次PSA＞4ng/mL或游离PSA（fPSA）/总PSA（tPSA）＜0.15时，需结合多参数磁共振成像（mpMRI）评估。mpMRI采用PI-RADSv2.1评分系统，评分≥3分者建议前列腺穿刺活检；评分2分者可短期随访（3-6个月复查PSA及mpMRI）。新型生物标志物如4Kscore、前列腺健康指数（phi）及尿液PCA3检测可提高筛查特异性，尤其适用于PSA灰区（4-10ng/mL）患者的风险分层。二、诊断与分期临床评估：详细采集病史（排尿症状、骨痛等）及家族史，DRE触及前列腺硬结或不对称性隆起提示肿瘤可能。影像学检查：mpMRI为局灶性病变定位的首选，可明确肿瘤大小、包膜侵犯及精囊受累情况；经直肠超声（TRUS）联合mpMRI融合引导下的靶向穿刺（包括认知融合与软件融合）可提高阳性率，减少不必要的系统穿刺。病理诊断：穿刺活检应至少12针系统取样，结合靶向穿刺（针对mpMRI异常区域），Gleason评分需由经验丰富的病理医师复核。根治术后标本需报告手术切缘状态、包膜侵犯、精囊侵犯及淋巴结转移情况。分子检测：推荐所有转移性前列腺癌患者进行胚系及体系HRR（同源重组修复）基因检测（如BRCA1/2、ATM、PALB2），以指导PARP抑制剂治疗；PD-L1表达、TMB（肿瘤突变负荷）及MSI（微卫星不稳定）状态检测可用于免疫治疗候选者筛选。分期标准：采用AJCC第9版TNM分期系统，结合PSA水平、Gleason评分及影像学结果进行风险分层：-低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6分，临床T1-T2a；-中危：PSA10-20ng/mL或Gleason7分或临床T2b-T2c；-高危：PSA＞20ng/mL或Gleason≥8分或临床T3；-极高危：临床T4或盆腔淋巴结转移或远处转移。三、治疗策略（一）局限性前列腺癌主动监测（AS）：适用于低危患者（PSA≤10ng/mL，Gleason≤6分，≤3个穿刺阳性核心且每核心≤50%肿瘤）或预期寿命＜10年的中危患者。监测方案包括每3-6个月检测PSA，每年1次mpMRI，每2年重复前列腺穿刺活检（或根据PSA倍增时间调整）。若出现PSA倍增时间＜3年、Gleason评分升级或mpMRI提示肿瘤进展，需转为积极治疗。根治性前列腺切除术（RP）：推荐用于预期寿命＞10年的低、中危患者及部分高危患者（如T3a且无淋巴结转移）。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）可降低术中出血及尿失禁风险，保留神经技术（保留性神经束或部分神经束）有助于术后勃起功能恢复。术后切缘阳性（R1）或pT3期患者需根据PSA水平决定辅助治疗：若术后6周PSA＞0.1ng/mL，推荐辅助放疗（剂量66-70Gy）；高危患者（如Gleason≥8分或淋巴结转移）可联合辅助内分泌治疗（ADT）2-3年。根治性放疗（RT）：包括外照射放疗（EBRT）和近距离放疗（BT）。EBRT推荐剂量递增（低危76Gy，中危78-80Gy，高危80-82Gy），采用调强放疗（IMRT）或质子治疗以减少直肠及膀胱毒性。高危患者需联合ADT（2-3年）；中危患者可考虑短期ADT（4-6个月）。BT（如125I或103Pd植入）适用于低危或部分中危患者，需与EBRT联合用于高危病例。（二）局部进展性前列腺癌（cT3-T4或淋巴结转移N1）采用多学科综合治疗。cT3a患者可选择RP联合术后辅助放疗，或EBRT联合长期ADT（2-3年）；cT3b-T4患者首选EBRT+ADT（3年）。盆腔淋巴结转移（N1）者需扩大淋巴结清扫（至少10枚淋巴结），术后若存在淋巴结阳性数≥2或包膜外侵犯，推荐辅助放疗+ADT（2-3年）。新辅助ADT（3-6个月）可缩小肿瘤体积，提高手术切缘阴性率，但需权衡治疗相关毒性。（三）转移性前列腺癌（mPC）激素敏感性转移性前列腺癌（mHSPC）：根据转移负荷分层（CHAARTED标准）：高瘤负荷（≥4处骨转移或≥1处内脏转移）推荐ADT联合多西他赛（75mg/m²，每3周1次，6周期）或新型内分泌治疗（阿帕他胺240mgqd、恩扎卢胺160mgqd或达罗他胺600mgbid）；低瘤负荷患者可选择ADT单药或联合新型内分泌治疗（基于患者意愿及合并症）。PSMA-PET/CT可更精准评估转移灶，寡转移（≤5个转移灶）患者在全身治疗基础上可考虑转移灶局部消融（放疗或手术），以延长无进展生存期。去势抵抗性前列腺癌（CRPC）：定义为持续ADT治疗下PSA进展（连续2次PSA升高＞25%且绝对值＞2ng/mL）或影像学进展（RECIST1.1标准）。-非转移性CRPC（nmCRPC）：PSA倍增时间（PSADT）＜10个月者推荐新型内分泌治疗（阿帕他胺、恩扎卢胺或达罗他胺），可显著延长无转移生存期；PSADT≥10个月者可密切观察（每3个月检测PSA及影像学）。-转移性CRPC（mCRPC）：未接受过新型内分泌治疗者首选阿帕他胺/恩扎卢胺/达罗他胺联合ADT；既往接受过新型内分泌治疗者，若PSMA-PET提示PSMA高表达，推荐177Lu-PSMA-617靶向治疗；HRR基因突变者（尤其BRCA1/2突变）采用奥拉帕利或卢卡帕利；化疗敏感者可选择多西他赛或卡巴他赛；PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者可尝试免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）。四、随访与支持治疗随访计划：根治性治疗后前2年每3个月检测PSA，第3-5年每6个月1次，5年后每年1次；PSA持续升高（＞0.2ng/mL且逐渐上升）提示生化复发，需行mpMRI及PSMA-PET/CT寻找转移灶。放疗后PSA最低点（nadir）≤0.5ng/mL为良好控制，若PSA较nadir升高＞2ng/mL定义为生化复发。支持治疗：-骨健康管理：所有转移性前列腺癌患者需评估骨转移风险（如骨扫描或CT），存在骨转移者推荐地舒单抗（120mgq4w）或唑来膦酸（4mgq4w）预防骨相关事件（SREs）；高钙血症需水化、双膦酸盐及降钙素治疗。-症状管理：骨痛采用阶梯镇痛（非甾体抗炎药→阿片类药物→神经病理性疼痛药物如加巴喷丁）；脊髓压迫需紧急放疗或手术；疲乏管理包括运动干预（每周150分钟中等强度有氧运动）及营养支持。-心理支持：通过PHQ-9量表评估抑郁症状，必要时转诊心理科；建立患者教育平台，普及疾病知识及治疗预期，提高治疗依从性。五、特殊人群管理老年患者（＞75岁）需进行综合老年评估（CGA），包括认知功能、营养状态及合并症（如心血管疾病、糖尿病），优先选择低毒治疗（如ADT联合达罗他胺，避免多西他赛）；合