《中国骨关节炎诊疗指南(2025版)》

《中国骨关节炎诊疗指南(2025版)》骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑及滑膜炎症为特征的慢性进展性关节疾病，好发于膝、髋、手、脊柱等负重或活动频繁关节。我国流行病学调查显示，40岁以上人群OA患病率约为30%，65岁以上人群超过50%，其中膝关节OA占比最高（约60%），已成为导致中老年人致残的主要疾病之一。随着人口老龄化加剧及肥胖率上升，OA疾病负担持续加重，规范诊疗对改善患者生活质量、降低社会医疗成本具有重要意义。一、疾病认知与早期识别OA的发生是遗传、年龄、肥胖、创伤、关节生物力学异常等多因素共同作用的结果。病理进程包括软骨基质降解（以基质金属蛋白酶、ADAMTS家族酶类活性异常升高为关键）、软骨下骨微骨折与硬化、滑膜巨噬细胞及T淋巴细胞浸润引发的慢性低度炎症，以及关节周围肌肉萎缩导致的力学失衡。早期病变常无典型症状，仅表现为关节晨起僵硬（持续时间＜30分钟）、活动后酸胀或轻度疼痛，易被忽视。随着病情进展，逐渐出现活动时疼痛加重（如上下楼梯、蹲起时膝痛）、关节弹响、交锁感，晚期可伴关节畸形（如膝内翻/外翻）、活动度显著受限及静息痛。临床识别需结合症状、体征及辅助检查。症状评估推荐使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC），包含疼痛（5项）、僵硬（2项）、功能障碍（17项）三个维度，总分0-96分，评分越高提示病情越重。体征检查应重点关注关节肿胀（浮髌试验阳性提示膝关节积液）、压痛（膝OA多位于内侧间隙）、活动度（如膝关节主动屈曲＜120°提示功能受限）及下肢力线（膝内翻提示内侧间室病变为主）。影像学检查是诊断核心，X线平片（站立位正侧位）可显示关节间隙狭窄（非对称性更具特异性）、软骨下骨硬化、骨赘形成及囊性变；超声检查对滑膜增厚（＞2mm）、关节积液（＞3mm）及肌腱病变的敏感性高于X线，适合基层医疗机构早期筛查；MRI可显示软骨缺损（按Outerbridge分级Ⅰ-Ⅳ级）、骨髓水肿（与疼痛高度相关）及半月板损伤，推荐用于症状不典型或需要鉴别诊断（如早期类风湿关节炎）的患者。实验室检查无特异性指标，血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）正常或轻度升高，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、类风湿因子（RF）阴性可排除炎性关节炎。二、分层治疗策略OA治疗需遵循“早期干预、阶梯治疗、个体化管理”原则，根据患者年龄、受累关节、病情分期（Kellgren-Lawrence分级Ⅰ-Ⅳ级）及合并症制定方案。（一）基础治疗（适用于所有OA患者）1.生活方式干预：肥胖是膝OA的独立危险因素，体重指数（BMI）每增加1kg/m²，膝关节负荷增加3-4kg。建议BMI＞24的患者6个月内减重5%-10%，可通过饮食控制（每日热量缺口300-500kcal）联合有氧运动（如游泳、骑自行车，每周150分钟）实现。避免长时间蹲跪（如擦地、爬山）、减少上下楼梯频率（电梯替代），必要时使用助行器（如单侧膝痛者健侧持杖）减轻关节负荷。2.运动康复：核心目标是增强关节周围肌肉力量（股四头肌、臀中肌）以改善生物力学。推荐方案：①等长收缩训练（如靠墙静蹲，每次30秒，5组/日）；②抗阻训练（弹力带伸膝，15次/组，3组/日）；③平衡训练（单腿站立，逐渐增加闭眼时间）。疼痛急性期（VAS评分＞5分）以关节活动度维持为主（如被动屈伸膝关节，每日2次，每次10分钟），缓解期逐步过渡到力量训练。水疗（32-34℃温水池）因浮力减少关节负荷，适合重度疼痛或肥胖患者。3.物理治疗：超短波（频率30-300MHz）可穿透深层组织，减轻滑膜炎症；经皮电神经刺激（TENS）通过门控理论抑制疼痛信号传导，推荐用于轻中度疼痛；体外冲击波治疗（ESWT）可促进软骨下骨血运重建，对膝OA骨髓水肿患者效果显著（每次1000-2000次冲击，每周1次，4周为1疗程）。（二）药物治疗（根据疼痛程度及病情进展选择）1.一线药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）是缓解疼痛的首选，优先选择选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂（如塞来昔布200mg/日）以减少胃肠道不良反应。需注意：①心血管高风险患者（高血压未控制、冠心病史）慎用罗非昔布类药物；②疗程不超过3个月，避免长期使用导致软骨代谢异常；③局部外用NSAIDs（如双氯芬酸凝胶）对轻中度膝痛效果与口服相当，且全身副作用少，推荐用于老年或合并胃肠疾病患者。2.二线药物：①阿片类药物仅用于NSAIDs无效或禁忌的重度疼痛患者，首选弱阿片类（如曲马多50-100mg/次，每日2-3次），需严格评估成瘾风险；②关节腔注射：玻璃酸钠（每周1次，连续5周）可增加滑液黏弹性，缓解疼痛并改善功能，推荐用于K-LⅡ-Ⅲ级患者；糖皮质激素（如得宝松1ml）短期（每3个月≤1次）注射可快速控制急性滑膜炎，但反复使用可能加速软骨降解，不建议每年超过3次；③软骨保护剂：氨基葡萄糖（1500mg/日）和硫酸软骨素（1200mg/日）证据等级为B级，对早中期患者可能延缓结构进展，需连续使用3个月以上；双醋瑞因（50mgbid）通过抑制IL-1β分泌发挥抗炎作用，腹泻是常见副作用（发生率约15%），可从小剂量（50mgqd）起始。3.新型靶向药物：近年来研究显示，白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及神经生长因子（NGF）在OA疼痛和炎症中起关键作用。抗NGF单克隆抗体（如tanezumab）Ⅲ期临床试验表明，其对中重度膝OA疼痛的缓解效果优于NSAIDs，但可能增加关节快速进展风险（需密切监测影像学）；JAK抑制剂（如托法替布）通过抑制JAK-STAT通路减轻滑膜炎症，适用于合并类风湿关节炎重叠表现的患者，需注意感染风险。（三）手术治疗（针对结构严重破坏或功能障碍患者）1.保关节手术：①关节镜清理术适用于有明确机械症状（交锁、游离体）的K-LⅡ-Ⅲ级患者，可清除游离体、修整破损半月板，但对无机械症状者效果有限；②截骨术（如胫骨高位截骨术HTO）通过矫正下肢力线（膝内翻患者外移胫骨平台），将负荷从病变间室转移至正常间室，适用于年龄＜65岁、单间室病变（内侧为主）、膝关节屈曲＞90°的患者；③软骨修复术（如自体软骨细胞移植ACI）用于软骨缺损面积＜4cm²的年轻患者（＜45岁），术后需结合6个月以上的康复训练。2.关节置换术：人工全膝关节置换（TKA）是终末期OA（K-LⅣ级，WOMAC功能评分＞40分）的金标准，适应症包括：①持续中重度疼痛（VAS＞6分）经保守治疗无效；②关节畸形（膝内翻＞15°或外翻＞10°）；③日常活动严重受限（无法独立行走500米）。术前需评估全身状况（如心功能NYHA分级≤Ⅱ级，空腹血糖＜8mmol/L），术后24小时内启动抗凝（低分子肝素）预防深静脉血栓，早期（术后1-3天）进行CPM机辅助关节活动（角度从30°逐渐增加至90°），3个月内目标屈曲＞120°。三、全程管理与预后改善OA是慢性疾病，需建立“医院-社区-家庭”三级管理模式。基层医疗机构负责患者筛查（如40岁以上人群每年询问关节症状）、基础治疗指导及随访（每3个月评估WOMAC评分）；二级以上医院承担疑难病例诊断（如MRI鉴别早期病变）、手术治疗及药物调整；康复机构负责术后功能训练（如步态分析、平衡训练）。患者教育是管理关键，需向其解释OA的慢性特性（非“不治之症”），强调“动则有益、过则有害”的运动原则，指导疼痛日记记录（时间、诱因、缓解方式）以辅助治疗调整。心理支持不可忽视，约30%的OA患者合并焦虑或抑郁（与长期疼痛相关），可通过认知行为疗法（CBT）改善负性情绪，必要时联合抗抑郁药物（如舍曲林50mg/日）。预后方面，早中期患者（K-LⅠ-Ⅱ级）通过规范治疗可10年内无明显结构进展；晚期患者（K-LⅣ级）行TKA术后10年假体生存率＞90%，80%以上患者疼痛缓解率＞70%。但需注意，约15%的TKA患者存在“残余疼痛”，可能与术前骨髓水肿范