1型糖尿病诊疗与胰岛素治疗指南

1型糖尿病诊疗与胰岛素治疗指南1型糖尿病是一种因胰岛β细胞被自身免疫破坏导致胰岛素绝对缺乏的慢性代谢性疾病，好发于儿童和青少年，但可发生于任何年龄。其病理核心为胰岛素分泌不足引发的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，若未规范管理，易出现急性代谢紊乱（如糖尿病酮症酸中毒）及慢性微血管、大血管并发症。以下从诊疗流程、胰岛素治疗策略及长期管理要点展开详细阐述。一、1型糖尿病的诊断与鉴别诊断1型糖尿病的诊断需结合临床症状、实验室检查及免疫学指标综合判断。典型临床表现为“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降），部分患者以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发症状，表现为恶心、呕吐、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气有烂苹果味，严重者出现意识障碍。实验室检查是诊断的关键：①血糖检测：随机血糖≥11.1mmol/L（伴典型症状），或空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹指至少8小时未进食），或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，即可诊断糖尿病。②胰岛β细胞功能评估：空腹及餐后C肽水平显著降低（常<0.2nmol/L），提示胰岛素分泌严重不足。③自身抗体检测：谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、胰岛素抗体（IAA）、胰岛素瘤相关抗原2抗体（IA-2Ab）中一项或多项阳性，支持1型糖尿病的自身免疫病因学诊断。需注意与2型糖尿病及其他特殊类型糖尿病鉴别。2型糖尿病多见于成人，起病隐匿，早期C肽水平正常或升高，自身抗体阴性；成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）虽属于1型糖尿病的亚型，但起病年龄较大（>30岁），早期可能表现为非胰岛素依赖，易被误诊为2型糖尿病，需通过自身抗体检测鉴别。此外，单基因糖尿病（如新生儿糖尿病、青少年早发糖尿病MODY）多有家族史，无自身抗体阳性，基因检测可明确诊断。二、胰岛素治疗的核心原则与方案选择胰岛素替代治疗是1型糖尿病管理的基石，目标是模拟生理性胰岛素分泌模式（基础胰岛素维持空腹及餐间血糖，餐时胰岛素控制餐后血糖），同时尽可能减少低血糖风险。（一）胰岛素类型与特性临床常用胰岛素按作用时间分为四类：1.速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）：起效时间10-15分钟，达峰时间1-2小时，作用持续4-6小时。其药代动力学更接近生理性餐时胰岛素分泌，可在餐前即刻注射（甚至餐后立即补注），显著降低餐后低血糖风险，是儿童、孕妇及餐后血糖波动大患者的首选。2.短效胰岛素（常规胰岛素，RI）：起效时间30分钟，达峰时间2-3小时，作用持续6-8小时。需餐前30分钟注射，灵活性较差，目前逐渐被速效类似物替代，仅在无类似物可用或需静脉注射（如DKA抢救）时使用。3.中效胰岛素（低精蛋白胰岛素，NPH）：起效时间1.5-2小时，达峰时间4-8小时，作用持续12-16小时。常作为基础胰岛素的补充，但存在明显峰值，夜间低血糖风险较高。4.长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）：起效时间2-4小时，无明显峰值，作用持续24-42小时（德谷胰岛素可达42小时）。能提供更平稳的基础胰岛素覆盖，显著减少夜间低血糖，是目前基础胰岛素的首选。5.预混胰岛素（如双时相门冬胰岛素30、双时相赖脯胰岛素25）：将速效/短效胰岛素与中效胰岛素按固定比例混合（如30%速效+70%中效），每日注射2次。适用于饮食规律、餐后血糖与空腹血糖均需控制但不愿多次注射的患者，但灵活性较差，易出现午餐前或夜间低血糖。（二）胰岛素治疗方案的制定1.基础-餐时方案（多次皮下注射，MDI）：为1型糖尿病的标准治疗方案，包括1-2次长效/中效胰岛素（基础胰岛素）联合3次速效/短效胰岛素（餐时胰岛素）。基础胰岛素剂量约占总剂量的40%-50%，餐时胰岛素按早>晚>中的比例分配（如30%、25%、25%）。该方案模拟生理性胰岛素分泌，血糖控制更精准，是儿童、孕妇及血糖波动大患者的首选。2.预混胰岛素方案：适用于部分病情稳定、饮食规律的患者，每日注射2次（早餐前、晚餐前）。但需注意，预混胰岛素的中效成分可能导致午餐前或夜间低血糖，且无法灵活调整各餐胰岛素剂量，长期血糖达标率低于MDI方案。3.持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）：通过智能泵持续输注基础胰岛素（微量、持续），并在餐前给予大剂量（bolus）餐时胰岛素。其优势在于胰岛素输注更接近生理模式，血糖控制更平稳，低血糖风险更低，尤其适用于儿童、脆性糖尿病（血糖波动极大）及妊娠患者。但需患者具备一定的操作能力及经济条件。（三）剂量调整与个体化策略初始胰岛素剂量通常按0.5-0.8U/kg/日计算（儿童、青少年可略高，0.7-1.0U/kg/日；老年或合并肝肾疾病者偏低，0.4-0.6U/kg/日）。例如，体重60kg的成人，初始总剂量约30-48U/日，其中基础胰岛素15-24U/日，分1-2次注射（长效胰岛素每日1次，中效胰岛素每日2次）；餐时胰岛素总剂量15-24U/日，分3次注射（如早餐前6-8U，午餐前4-6U，晚餐前5-7U）。剂量调整需基于规律的血糖监测：-基础胰岛素调整：根据空腹血糖（FPG）调整，目标FPG4.4-7.0mmol/L（儿童可放宽至5.0-8.0mmol/L，孕妇需更严格，3.3-5.3mmol/L）。若FPG>目标值，每3天增加基础胰岛素1-2U；若FPG<3.9mmol/L，减少1-2U。需注意鉴别“黎明现象”（夜间血糖正常，黎明时血糖升高）与“Somogyi效应”（夜间低血糖后反跳性高血糖），前者需增加基础胰岛素，后者需减少基础胰岛素并调整睡前加餐。-餐时胰岛素调整：根据餐后2小时血糖（PPG）调整，目标PPG<10.0mmol/L（孕妇<8.5mmol/L）。若某餐后PPG>目标值，增加该餐对应的餐时胰岛素1-2U；若出现该餐前低血糖（如午餐前低血糖），可能是早餐前胰岛素过量，需减少早餐前剂量或增加早餐后加餐。三、血糖监测与并发症管理（一）血糖监测体系1.自我血糖监测（SMBG）：是调整胰岛素剂量的核心依据。治疗初期、调整剂量期或出现低血糖时，需每日监测4-7次（空腹+3餐后2小时+睡前+必要时夜间）；病情稳定后可减少至2-4次/日（如空腹+2餐后或空腹+睡前）。2.动态血糖监测（CGM）：通过皮下传感器连续监测组织间液葡萄糖水平（每5分钟1次），可捕捉无症状低血糖、夜间血糖波动及餐后血糖峰值，尤其适用于儿童、孕妇、脆性糖尿病患者。CGM与胰岛素泵联合（闭环系统）是目前最接近生理状态的治疗模式，可显著降低严重低血糖风险。3.糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近2-3个月平均血糖水平，是评估长期血糖控制的金标准。一般成人目标<7.0%（无严重低血糖风险者可降至6.5%），儿童青少年<7.5%（需平衡生长发育与低血糖风险），孕妇<6.5%（尽可能接近正常范围但避免低血糖）。（二）急性并发症的预防与处理1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是1型糖尿病最常见的急性并发症，常见诱因包括胰岛素中断或剂量不足、感染、应激（如手术、创伤）、饮食失控等。临床表现为烦渴、多尿加重，恶心呕吐，呼吸深快，呼气有酮味，严重者意识障碍。实验室检查显示血糖>13.9mmol/L，血酮>3.0mmol/L，动脉血pH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L。治疗原则：①补液：快速纠正脱水（第1小时输注生理盐水1000ml，随后根据血钠及脱水程度调整，24小时总补液量4000-6000ml）；②小剂量胰岛素静脉输注：0.1U/kg/小时（如成人5-7U/小时），直至血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4U/小时），维持血糖8-12mmol/L直至酮症纠正；③补钾：除非血钾>5.5mmol/L或无尿，否则需在补液开始后即补钾（每日40-80mmol）；④纠正诱因：如抗感染治疗。2.低血糖：定义为血糖<3.9mmol/L，是胰岛素治疗的主要风险。典型症状为心慌、手抖、出汗、饥饿感，严重者出现意识障碍甚至昏迷。处理原则：立即摄入15-20g快速碳水化合物（如葡萄糖片3-4片、果汁150ml、软饮料200ml），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L重复上述步骤；若意识障碍，需肌内注射胰高糖素（成人1mg，儿童0.5mg）或静脉注射50%葡萄糖20-40ml。（三）慢性并发症的筛查与干预1.微血管并发症：-糖尿病视网膜病变：建议确诊后5年内（儿童青春期后）每年进行1次眼底检查（散瞳眼底照相或眼底镜检查），出现病变者增加频率（如每3-6个月）。控制血糖（HbA1c<7.0%）、血压（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）可延缓进展，严重者需激光治疗或玻璃体手术。-糖尿病肾病：每年检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）及血肌酐（计算eGFR）。早期表现为微量白蛋白尿（UACR30-300mg/g），需严格控糖、降压（首选ACEI/ARB类药物）、限盐（<5g/日）；进展至大量白蛋白尿（UACR>300mg/g）或肾功能不全时，需调整胰岛素剂量（避免经肾代谢的药物），终末期需肾脏替代治疗。-糖尿病周围神经病变：每年进行神经传导检查或症状评估（如刺痛、麻木、感觉减退）。控制血糖是关键，可使用神经营养药物（如甲钴胺）、改善微循环药物（如前列腺素类似物），疼痛明显者加用抗癫痫药（如普瑞巴林）或抗抑郁药（如阿米替林）。2.大血管并发症：1型糖尿病患者动脉粥样硬化风险显著升高，需综合管理心血管危险因素：①血压：目标<130/80mmHg（老年可放宽至140/90mmHg），首选ACEI/ARB；②血脂：LDL-C目标<2.6mmol/L（极高危者<1.8mmol/L），首选他汀类药物；③抗血小板：无禁忌证者（如无出血风险）建议小剂量阿司匹林（75-100mg/日）。四、患者教育与长期管理患者教育是1型糖尿病管理的重要环节，需涵盖以下核心内容：1.疾病认知：明确1型糖尿病的病因（自身免疫破坏β细胞）及胰岛素依赖的必要性，纠正“胰岛素成瘾”等错误观念。2.胰岛素注射技术：掌握注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部，同一部位内注射点间距≥1cm），避免重复注射导致脂肪增生（影响胰岛素吸收）；正确使用胰岛素笔（排气、剂量调整、注射角度：45°-90°，捏皮避免肌内注射）；胰岛素保存（未开封4-8℃冷藏，开封后室温（<30℃）保存4周）。3.饮食管理：采用“碳水化合物计数法”（每1单位速效胰岛素覆盖10-15g碳水化合物，根据个体敏感性调整），合理分配三餐（如早餐25%、午餐30%、晚餐30%、加餐15%），避免高糖（如含糖饮料、甜点）、高脂（如油炸食品、肥肉）饮食，增加膳食纤维（25-30g/日）摄入。4.运动指导：建议每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），可降低血糖、改善胰岛素敏感性。运动前需评估血糖：若血糖<5.6mmol/L，需加餐（15g碳水化合物）；运动中随身携带糖块，避免空腹剧烈运动（尤其是清晨未注射胰岛素时）；运动后监测血糖，必要时减少胰岛素剂量（如运动时间>1小时，减少运动前胰岛素10%-20%）。5.心理支持：1型糖尿病患者（尤其是儿童及青少年）易出现焦虑、抑郁等心理问题，需关注情绪变化，鼓励加入患者互助小组，必要时寻求心理医生干预。五、特殊人群的管理要点1.儿童及青少年：需结合生长发育特点调整胰岛素方案。青春期前儿童基础胰岛素需求较低（0.4-0.6U/kg/日），青春期因生长激素分泌增加，胰岛素需求升高（0.8-1.2U/kg/日）。需与学校合作，确保在校期间的血糖监测及胰岛素注射支持；避免因血糖波动影响学习和社交。2.妊娠期：妊娠合并1型糖尿病需严格控制血糖（空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%），以降低胎儿畸形、流产、巨大儿风险。胰岛素选择速效及短效胰岛素（控制餐后血糖）、中效胰岛素（控制夜间血糖），避免使用长效胰岛素类似物（如德谷胰岛素，妊娠安全性数据有限）