2025版中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南

2025版中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南胃癌是我国发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，2025版CSCO胃癌诊疗指南以循证医学为基础，结合中国人群特征、药物可及性及最新临床研究进展，聚焦诊断、分期、治疗及全程管理，覆盖可切除、不可切除局部晚期、转移性胃癌及特殊分子分型患者的全周期管理，旨在为临床实践提供规范、精准的指导。一、诊断与评估（一）临床表现与筛查早期胃癌多无特异性症状，部分患者可表现为上腹部不适、饱胀或隐痛；进展期胃癌常见症状包括上腹痛（持续或加重）、体重下降（3个月内体重减轻≥5%）、食欲减退、呕血/黑便、吞咽困难（贲门胃底癌）或幽门梗阻（胃窦癌）。高危人群（年龄≥40岁，合并幽门螺杆菌感染、胃癌家族史、萎缩性胃炎等）应定期接受胃镜筛查，推荐每2-3年1次；内镜筛查中发现的胃黏膜异型增生（低级别/高级别）需缩短随访间隔至6-12个月。（二）影像学与内镜检查1.内镜检查：是胃癌诊断的金标准。常规白光内镜联合染色内镜（靛胭脂、电子染色）或放大内镜可提高早癌检出率。活检取材需遵循“多部位、深取材”原则，病灶边缘及中心至少取6块组织，直径＞2cm的溃疡型病变需增加至8-10块。超声内镜（EUS）用于评估肿瘤浸润深度（T分期）及胃周淋巴结转移（N分期），准确率达85%-90%，推荐作为局部分期的首选检查。2.影像学评估：增强CT（三期扫描）是胃癌术前分期的核心手段，重点观察肿瘤大小、浆膜侵犯（T4a/b）、周围器官受累（胰腺、肝脏等）、腹腔淋巴结（短径＞8mm提示转移）及远处转移（肝、腹膜、卵巢等）。MRI对肝转移（尤其是≤1cm病灶）及腹膜转移的敏感性高于CT，推荐用于CT可疑转移的补充检查。PET-CT在评估远处转移及疗效评价中具有一定价值，推荐用于临床分期不明确或怀疑复发的患者，但不常规作为初诊分期手段。（三）病理学与分子检测1.病理学诊断：需明确组织学类型（WHO分型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等；Lauren分型：肠型、弥漫型、混合型）、分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（T分期）、脉管/神经侵犯、切缘状态（R0/R1/R2）及淋巴结转移数目（N分期）。印戒细胞癌需特别标注，其生物学行为更侵袭，对化疗反应较差。2.分子检测：所有初诊胃癌患者均应进行以下检测：-HER2检测：采用IHC（2+需FISH确认），阳性标准为IHC3+或FISH阳性（HER2/CEP17≥2.0）。HER2阳性率约15%-30%，是曲妥珠单抗及新型ADC药物（如德曲妥珠单抗）的关键靶点。-PD-L1表达（CPS评分）：使用22C3或SP263抗体检测，CPS≥5提示免疫联合化疗可能获益（如帕博利珠单抗联合化疗）。-MSI/MMR检测：通过PCR（检测5个微卫星位点）或IHC（检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白），MSI-H/dMMR约占胃癌5%-8%，对PD-1抑制剂单药敏感。-其他生物标志物：CLDN18.2（免疫组化阳性定义为≥40%肿瘤细胞膜染色≥2+）在肠型胃癌中阳性率约40%-50%，是Zolbetuximab的靶点；NTRK融合（发生率＜1%）推荐泛TRK抑制剂（如拉罗替尼）；TMB≥10mut/Mb提示可能从免疫治疗中获益。二、分期标准采用AJCC第9版胃癌分期系统，结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期：-T分期：T1（黏膜层）、T2（固有肌层）、T3（浆膜下层）、T4a（浆膜层）、T4b（邻近器官侵犯）。-N分期：N0（0枚）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3a（7-15枚）、N3b（≥16枚）。-M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。临床分期需结合EUS、CT/MRI及腹腔镜探查（怀疑腹膜转移时），病理分期以手术标本为准。三、治疗策略（一）可切除胃癌（cT1-4aN0-3M0）1.手术治疗：R0切除是治愈关键，推荐D2淋巴结清扫（清扫范围包括No.1-12a淋巴结）。胃切除范围根据肿瘤位置决定：胃窦/体癌行远端胃大部切除（切缘距肿瘤≥5cm），胃底/贲门癌行近端胃切除或全胃切除（食管切缘≥3cm），胃体癌或多中心癌建议全胃切除。腹腔镜手术（或机器人辅助）在cT1-3N0-1患者中与开放手术疗效相当（5年OS无差异），可作为选择；cT4a或N2-3患者需谨慎评估，推荐经验丰富的中心开展。2.围手术期治疗：-新辅助治疗：适用于cT3-4aN+或cT2N+（低分化/印戒细胞癌）患者，目标为降期、提高R0切除率。推荐方案：FLOT（多西他赛+奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）4周期，或SOX（奥沙利铂+替吉奥）/XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）6周期。新辅助治疗后需在4-6周内手术，疗效评估采用CT（RECIST1.1）联合EUS（肿瘤退缩分级，TRG1-3级提示显著缓解）。-辅助治疗：pT3-4aN+或pT2N+（低分化/印戒细胞癌）患者需接受辅助治疗。推荐方案：SOX/XELOX8周期，或卡培他滨单药（不能耐受联合方案者）。术后同步放化疗（50.4Gy/28f，联合5-FU/卡培他滨）用于R1切除或淋巴结转移≥4枚患者。（二）不可切除局部晚期/转移性胃癌（cT4bN+M0或任何T/NM1）1.一线治疗：根据分子分型分层：-HER2阳性（IHC3+或FISH+）：首选曲妥珠单抗联合化疗（FLOT/SOX/XELOX），中位OS达16-18个月；新增推荐德曲妥珠单抗（T-DXd）联合化疗（基于DESTINY-Gastric06研究，ORR71.3%），尤其适用于原发或继发曲妥珠单抗耐药患者。-PD-L1CPS≥5（非HER2阳性）：帕博利珠单抗联合化疗（顺铂+5-FU/卡培他滨或奥沙利铂+替吉奥）为I级推荐，中位OS14.4个月；纳武利尤单抗联合化疗（CheckMate648研究）同样有效（中位OS13.7个月），可作为替代。-MSI-H/dMMR（无论CPS）：帕博利珠单抗单药为I级推荐（中位OS24.9个月），优于化疗。-CLDN18.2阳性（≥40%）：Zolbetuximab联合CAPOX（SPOTLIGHT研究）中位PFS8.2个月，可作为II级推荐。-无上述标志物（野生型）：首选SOX/XELOX/FLOT方案，中位OS11-13个月。2.二线治疗：一线进展后，PS评分0-1患者推荐：-未接受过免疫治疗且CPS≥5：纳武利尤单抗/帕博利珠单抗单药（ATTRACTION-2研究，OS5.3个月）；-HER2阳性：拉帕替尼联合紫杉醇（II级）或德曲妥珠单抗（T-DXd，基于DESTINY-Gastric02研究，ORR37.1%）；-抗血管生成：阿帕替尼单药（III期研究，OS6.5个月）为I级推荐；-化疗单药：紫杉醇/伊立替康/替吉奥（中位PFS3-4个月）。3.三线及以上治疗：鼓励参加临床试验（如Claudin18.2ADC、双特异性抗体、个性化肿瘤疫苗等）；无试验入组时，可考虑TKI（如瑞戈非尼）或最佳支持治疗。（三）特殊类型胃癌管理1.印戒细胞癌：多为弥漫型，早期易转移，新辅助治疗推荐FLOT方案（较SOX更敏感）；晚期以化疗为主（紫杉醇+伊立替康为可选方案），免疫治疗需严格筛选（仅MSI-H/dMMR或CPS≥10者可能获益）。2.残胃癌：术后10年以上新发胃癌，手术难度大，推荐MDT评估，可切除者行D2清扫+残胃切除；不可切除者参考转移性胃癌治疗。3.胃食管结合部癌（SiewertII/III型）：治疗原则同胃癌，可切除者优先全胃切除（食管切缘≥3cm）；不可切除者HER2阳性率更高（约35%），曲妥珠单抗联合化疗为核心方案。四、支持治疗与随访（一）支持治疗1.营养管理：所有患者需进行NRS-2002营养风险评估，存在风险（评分≥3分）者尽早启动营养干预。首选肠内营养（鼻胃管/空肠造瘘），目标能量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d；无法肠内营养时予肠外营养（热氮比100-150:1）。2.症状控制：疼痛遵循三阶梯原则（非甾体类→弱阿片→强阿片），爆发痛予即释阿片类药物；恶心呕吐予5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）联合NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）；上消化道出血予质子泵抑制剂（PPI）+内镜止血，大量出血需介入栓塞或手术；幽门梗阻可行胃空肠吻合术或支架置入。3.心理干预：焦虑/抑郁发生率约30%-40%，推荐PHQ-9/GAD-7量表筛查，中重度患者需心理科会诊，必要时予抗抑郁药物（如舍曲林）。（二）随访监测术后2年内每3-6个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-临床评估：症状、体重、PS评分；-实验室检查：CEA、CA19-