伤病费用协议书范本

伤病费用协议书范本甲方（支付方）：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（受偿方）：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于乙方因伤病产生了相关费用支出，甲乙双方经友好协商，就伤病费用的支付及相关事宜达成如下协议：一、伤病情况及费用明细乙方因[具体伤病原因]导致身体受伤，受伤部位为[详细部位]，受伤时间为[具体日期]。乙方因此产生了一系列伤病费用，具体明细如下：1.医疗费用：包括挂号费、检查费、治疗费、药费等，共计人民币[X]元，相关票据编号为[详细票据编号清单]。2.住院费用：住院期间的床位费、护理费、手术费等，总计人民币[X]元，住院时间自[入院日期]至[出院日期]，住院病历号为[具体病历号]。3.康复费用：康复治疗过程中的理疗费、康复器材费等，合计人民币[X]元，康复记录编号为[详细记录编号清单]。4.交通费用：因就医往返医院产生的交通费用，共计人民币[X]元，包含出租车发票、公交车票据等，票据编号为[详细票据编号清单]。5.其他费用：[如有其他相关费用，详细说明费用内容及金额]，金额为人民币[X]元。以上各项费用总计人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与伤病费用相关的真实、有效的票据及证明材料，以便核实费用的真实性和合理性。在乙方提供虚假材料或费用不合理的情况下，有权拒绝支付相应费用，并追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方支付伤病费用。对乙方伤病情况表示关心和慰问，在合理范围内提供必要的协助和支持。（二）乙方权利与义务1.权利有权依据本协议要求甲方按时足额支付伤病费用。在甲方未按照协议履行支付义务时，有权通过合法途径维护自身权益，要求甲方承担违约责任。2.义务向甲方如实陈述伤病情况及费用产生的明细，提供真实、完整、有效的票据及证明材料。积极配合甲方对伤病费用的核实工作，如有需要，应按照甲方要求提供进一步的说明或补充材料。在伤病治疗及康复过程中，遵循医生的建议，合理安排治疗和康复计划，避免因自身原因导致费用增加或延误费用支付的协商进程。三、费用支付方式甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将伤病费用的[X]%支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：开户名：在乙方提供全部费用票据及证明材料，并经甲方核实无误后的[X]个工作日内，甲方将剩余费用一次性支付至乙方上述指定账户。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付伤病费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未付费用及违约金。违约金总额以未支付金额的[X]%为限。2.如甲方无故拒绝支付或恶意拖欠伤病费用，乙方有权通过法律途径追究甲方的法律责任，甲方除应支付全部费用及违约金外，还应承担乙方因追讨费用而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假的伤病情况说明、费用票据或证明材料，甲方有权拒绝支付相应费用，并要求乙方返还已支付的款项。乙方应按照已支付金额的[X]%向甲方支付违约金。若乙方的行为给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。2.如乙方违反本协议约定，未积极配合甲方核实费用或故意拖延费用支付协商进程，导致甲方支付费用延迟或产生额外损失的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额以甲方因此遭受的实际损失为限。五、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日以上协议书范本严格按照法律文书格式及