肾脏透析护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言肾脏是人体重要的排泄与内分泌器官，当慢性肾脏病进展至终末期（即尿毒症期），肾脏功能仅存不足10%时，血液透析或腹膜透析便成为维持患者生命的关键治疗手段。作为临床护理工作的核心环节之一，护理查房通过对典型病例的系统分析、多维度评估及护理方案的动态优化，既能提升护理团队的专业能力，又能为患者提供更精准、个性化的照护。在透析治疗中，患者不仅面临水、电解质、酸碱平衡紊乱等生理挑战，还常因疾病的慢性化、治疗的侵入性及经济负担等问题产生焦虑、抑郁等心理压力。护理查房正是连接“疾病治疗”与“人文关怀”的桥梁——通过团队讨论，我们能更全面地识别患者潜在风险，制定更贴合其需求的护理计划，同时也能在交流中传递护理经验，避免“经验主义”的局限。本次查房选取一名规律血液透析3年的慢性肾脏病5期患者作为案例，从病例介绍到护理总结，逐步梳理透析患者的护理要点，希望为临床护理实践提供参考，更重要的是让患者感受到“被看见、被重视”的温暖。病例介绍章节副标题03患者王某，男性，58岁，因“发现血肌酐升高8年，规律血液透析3年，乏力、纳差加重1周”收入院。病例介绍患者8年前体检时发现血肌酐210μmol/L（正常参考值53-115μmol/L），当时无明显不适，未规律随访。此后肾功能进行性恶化，3年前血肌酐升至980μmol/L，开始规律血液透析（每周3次，每次4小时，碳酸氢盐透析液，血流量250ml/min）。近1周患者自述活动后乏力明显，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，偶有恶心，无呕吐、胸痛、呼吸困难。现病史既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服用降压药；糖尿病病史5年，使用胰岛素控制血糖（门冬胰岛素早12u、晚10u皮下注射），未定期监测血糖。吸烟史30年（约20支/日），已戒烟2年；无饮酒史。当前治疗1.血液透析：维持每周3次，本次入院后调整透析液钠浓度为138mmol/L（原135mmol/L），目标脱水量2.5kg（因近3日体重增长3kg）。2.药物：苯磺酸氨氯地平5mgqd（降压）、骨化三醇0.25μgqd（纠正肾性骨病）、多糖铁复合物胶囊0.15gtid（改善贫血）、胰岛素（调整为早14u、晚12u）。3.其他：营养科会诊建议每日蛋白质摄入1.2g/kg（以优质蛋白为主），限制高钾、高磷食物。慢性肾脏病5期（维持性血液透析）、肾性贫血、肾性高血压、2型糖尿病、容量超负荷（体重增长过快）。初步印象护理评估章节副标题04护理评估是制定个性化护理方案的基础。通过系统收集患者生理、心理、社会等多维度信息，我们能更精准地识别护理问题。护理评估生理评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分（律齐），呼吸18次/分，血压165/95mmHg（左上肢，坐位）。2.症状与体征：双下肢轻度凹陷性水肿（胫骨前按压后3秒恢复），面色苍白（血红蛋白78g/L，正常男性120-160g/L）；听诊双肺底少许湿啰音（提示肺淤血）；主诉“最近爬2层楼就喘气，晚上睡觉要垫2个枕头”（端坐呼吸，容量超负荷表现）。3.实验室指标：血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）320pg/ml（目标150-300pg/ml）；血红蛋白78g/L（红细胞生成素（EPO）用量10000u/周，皮下注射）；白蛋白34g/L（正常35-50g/L）。生理评估4.血管通路情况：右前臂动静脉内瘘（使用2年），触诊震颤良好，听诊杂音清晰，无红肿、渗液；内瘘侧手臂无测血压、抽血史。1.心理状态：患者自述“透析这么多年，身体越来越差，拖累家人”，说话时低头、语速缓慢，对治疗依从性下降（近2月未规律监测血糖，降压药漏服3次）。012.家庭支持：配偶退休在家，主要照顾者，但对透析知识了解有限（如不清楚“干体重”概念，未监督患者控制饮水量）；儿子在外地工作，每月回家1次。023.经济状况：退休工资3500元/月，透析费用经医保报销后每月自付约800元，家庭可负担，但患者担心“未来费用增加”。03心理与社会评估022.活动：每日散步约30分钟（原60分钟），因乏力减少活动量。在右侧编辑区输入内容033.用药依从性：漏服降压药多因“忘记”，胰岛素注射因“嫌麻烦”有时推迟。通过评估可见，患者当前主要问题集中在容量管理不佳、营养摄入不足、贫血未达标、心理状态低落及治疗依从性下降等方面，需针对性制定护理计划。1.饮食：每日饮水量约1500ml（含粥、汤），偏好腌制食品（如酱菜、腊肉），近1周因食欲差，以白粥、面条为主。在右侧编辑区输入内容01生活方式评估护理诊断章节副标题05护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理患者现存及潜在的护理诊断如下：依据：白蛋白34g/L，血红蛋白78g/L，每日进食量减少，主诉“吃什么都没味道”。在右侧编辑区输入内容（二）营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、蛋白质摄入不足、透析丢失有关依据：体重3日增长3kg（干体重60kg，当前体重63kg），双下肢水肿，肺底湿啰音，血压升高（165/95mmHg）。体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠摄入过多有关依据：自述“拖累家人”，情绪低落，治疗依从性下降。焦虑：与疾病慢性化、治疗负担及身体不适有关依据：血钾5.2mmol/L（临界值），高血压未控制（血压165/95mmHg），内瘘为主要血管通路（存在血栓风险）。在右侧编辑区输入内容（五）知识缺乏（特定的）：缺乏透析间期自我管理、饮食及用药知识依据：家属不了解“干体重”概念，患者未规律监测血糖、漏服降压药。潜在并发症：高钾血症、高血压急症、内瘘血栓形成护理目标与措施章节副标题06护理目标需具体、可衡量、可实现，护理措施应贴合患者实际需求，体现“以患者为中心”的理念。护理目标与措施体液过多目标：1周内体重降至干体重（60kg），双下肢水肿消退，血压控制在140/90mmHg以下。措施：1.容量监测：每日晨起空腹、排尿后测体重（穿相同衣物），记录24小时出入量（包括食物中水分，如100g米饭≈20ml水），重点关注饮水量（建议每日饮水量=前1日尿量+500ml，本例患者无尿，故每日饮水≤500ml）。2.饮食指导：与营养科协作，制定低钠饮食（每日钠摄入≤2g），避免腌制食品、加工肉类；向患者及家属演示“500ml水的具体量”（如1瓶500ml矿泉水），建议用有刻度的水杯，小口慢饮，含冰块代替喝水（1块冰≈1ml水）。3.透析调整：与医生沟通，本次透析分2次脱水（首次脱1.5kg，间隔6小时后脱1.0kg），避免单次脱水量过大诱发低血压；透析中密切监测血压（每30分钟1次），若收缩压＜90mmHg，暂停脱水并输注生理盐水。营养失调（低于机体需要量）目标：2周内白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至90g/L，食欲改善。措施：1.饮食干预：鼓励摄入优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼），占总蛋白的50%以上（本例患者体重60kg，每日需72g优质蛋白，约相当于4个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；针对“食欲差”，建议少量多餐（每日5-6餐），选择清淡、易吸收的食物（如蛋羹、鱼肉粥），避免油腻；指导患者及家属识别高磷食物（如动物内脏、坚果、碳酸饮料），用“水煮法”减少食物中磷的含量（如肉类先水煮再烹饪，弃汤）。2.药物辅助：遵医嘱补充铁剂（多糖铁复合物）、维生素B12及叶酸，观察有无便秘等副作用（可建议增加膳食纤维摄入，如火龙果、燕麦）；调整胰岛素用量后，监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免低血糖影响食欲。3.心理支持：与患者沟通“吃好”对透析效果的重要性，举例说明“白蛋白达标后，水肿会减轻，力气会变大”；邀请营养状况良好的透析病友分享饮食经验，增强患者信心。目标：1周内患者情绪改善，主动表达需求，治疗依从性提高。措施：1.共情沟通：主动倾听患者主诉，不急于打断，回应“透析这么多年，确实不容易，您心里肯定有很多委屈”；肯定患者的努力（如“您坚持透析3年，已经很了不起了”），引导其关注积极面（如“最近内瘘维护得很好，这说明您很用心”）。2.家庭参与：组织家属座谈会，讲解“家庭支持”对患者康复的重要性，指导配偶用“鼓励式”沟通（如“今天您喝的水比昨天少，真棒！”），而非指责；建议儿子每周视频通话2次，分享生活琐事，让患者感受到“被需要”。3.放松训练：教患者简单的正念呼吸法（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复5分钟），或听轻音乐（如古筝曲《高山流水》）缓解焦虑；若情绪持续低落，联系心理科会诊。焦虑潜在并发症目标：住院期间不发生高钾血症（血钾≤5.0mmol/L）、高血压急症（血压≤180/120mmHg）及内瘘血栓。措施：1.高钾血症预防：监测血钾（每日1次），避免高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜、蘑菇），指导患者“蔬菜先焯水再炒”（可去除约50%的钾）；若血钾＞5.5mmol/L，遵医嘱使用降钾树脂或葡萄糖+胰岛素静滴。2.高血压管理：每日固定时间测血压（晨起、午后、睡前），记录波动情况；指导患者避免突然站立（防体位性低血压），保持大便通畅（用力排便可诱发血压升高）；若血压持续＞160/100mmHg，联系医生调整降压药（如加用β受体阻滞剂）。3.内瘘维护：透析后压迫止血时间15-20分钟（避免过紧），观察穿刺点有无渗血；指导患者内瘘侧手臂避免提重物（＞5kg）、戴紧手表，睡眠时不压手臂；每日触诊内瘘震颤（早、中、晚各1次），若震颤减弱或消失，立即就诊。目标：出院前患者及家属掌握透析间期自我管理要点，能独立完成体重、血压监测及饮食记录。措施：1.个性化教育：用“图文手册+示范”讲解“干体重”（透析后无水肿、无低血压的理想体重）、“出入量平衡”的概念；演示如何用手机APP记录饮食（推荐简单易操作的软件），重点标注高钾、高磷食物。2.情景模拟：设置“透析间期体重增长过多”“内瘘震颤减弱”等场景，让患者及家属模拟应对（如“体重3天涨了2kg，该怎么办？”），护士现场纠正错误。3.随访计划：建立微信随访群（注明仅用于健康咨询），责任护士每日推送1条健康小贴士（如“今天教您识别低钾食物——苹果、梨、冬瓜”），每周五解答群内问题；出院后2周、1个月电话随访，评估知识掌握情况。知识缺乏并发症的观察及护理章节副标题07血液透析虽能延长患者生命，但治疗过程中及间期可能出现多种并发症，需护士具备敏锐的观察能力和快速反应能力。并发症的观察及护理透析中常见并发症1.低血压：最常见（发生率约20%-30%），多因脱水量过大、血容量不足或醋酸盐透析液刺激血管扩张。观察要点：患者主诉“头晕、恶心”，血压下降（收缩压较基础值降低≥20mmHg），心率加快（＞100次/分）。护理措施：立即减慢血流量（150-200ml/min），暂停脱水，取头低脚高位，快速输注0.9%氯化钠溶液100-200ml；若无效，遵医嘱使用升压药（如去甲肾上腺素）。2.失衡综合征：多见于首次透析或透析间隔过长的患者，因血液中尿素氮等毒素清除过快，导致脑水肿。观察要点：透析中后期或结束后1-2小时出现头痛、恶心、呕吐，严重者抽搐、昏迷。护理措施：轻者减慢血流量，静滴50%葡萄糖40ml；重者立即终止透析，静注甘露醇200ml脱水，保持呼吸道通畅。3.肌肉痉挛：多因脱水过多、低钠血症或低血压引起，常见于小腿、足部肌肉。观察要点：患者突然主诉“腿抽筋”，肌肉僵硬、疼痛。护理措施：暂停脱水，局部按摩或热敷（温度≤50℃），遵医嘱静注10%葡萄糖酸钙10ml（低钙者）或输注生理盐水。透析中常见并发症透析间期常见并发症1.高钾血症：与饮食控制不佳（如食用高钾水果）、感染（细胞破坏释放钾）或少尿/无尿有关。观察要点：患者主诉“手脚麻木、乏力”，心电图T波高尖（呈“帐篷样”）。护理措施：立即停用含钾药物，限制高钾饮食，遵医嘱使用降钾树脂（口服或保留灌肠）、葡萄糖+胰岛素（促进钾向细胞内转移），严重者紧急透析（调整透析液钾浓度为0-2mmol/L）。2.内瘘血栓：与低血压、脱水过多、内瘘侧手臂受压或血液高凝状态有关。观察要点：内瘘震颤、杂音消失，局部皮温降低，触之无搏动感。护理措施：立即通知医生，若血栓形成＜4小时，可尝试尿激酶溶栓（局部注射）；若失败，需手术取栓或重新建立血管通路。透析间期常见并发症3.营养不良：长期蛋白质摄入不足、透析丢失（每次透析丢失约2-3g蛋白质）及炎症状态（如反复感染）是主要原因。观察要点：体重持续下降（3个月内下降＞5%），白蛋白＜35g/L，皮肤弹性差。护理措施：调整饮食（增加优质蛋白），必要时补充复方α-酮酸（减少尿素氮生成，促进蛋白质合成），定期监测血清前白蛋白（更敏感的营养指标）。关键观察技巧护士需掌握“一看二触三问”的评估法：“看”患者精神状态、水肿程度、内瘘外观；“触”内瘘震颤、皮温，腹部（腹膜透析患者）是否柔软；“问”患者透析间期的饮食、饮水量、睡眠及不适症状（如“这两天有没有觉得嘴巴发麻？”“晚上能平躺睡觉吗？”）。通过动态观察，能早期发现并发症征兆，为抢救争取时间。健康教育章节副标题08健康教育是透析患者长期管理的“基石”，需贯穿住院及出院全程，重点在于提升患者的自我管理能力和治疗依从性。健康教育11.控水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（无尿者≤500ml），避免口渴可含服硬糖、咀嚼无糖口香糖；记录“饮水日记”（用手机拍照记录水杯），家属监督。22.控钾：避免高钾食物（如香蕉、橘子、土豆、海带），蔬菜先焯水（沸水煮3分钟，弃汤），水果选低钾（如苹果、梨），每次吃1/4个。33.控磷：限制动物内脏、坚果、碳酸饮料，用“磷结合剂”（如碳酸钙、司维拉姆）随餐服用（嚼碎效果更好）；避免喝老火汤（汤中磷含量是肉的3-5倍）。44.增蛋白：每日蛋白质1.2-1.5g/kg（优质蛋白占50%以上），如早餐1个鸡蛋+200ml牛奶，午餐100g瘦肉+1碗米饭，晚餐100g鱼肉+蔬菜。饮食指导：“三控一增”原则0102031.不随意停药：降压药、磷结合剂、铁剂需长期服用，漏服后不要“下次加倍”（如漏服1次氨氯地平，次日正常服用即可）。2.不自行加药：避免使用含钾的中药（如金钱草、夏枯草）、偏方，如需服用其他药物（如感冒药），需咨询医生或药师。3.不忘监测：胰岛素注射后30分钟内进食，避免低血糖（随身带糖果）；规律监测血压（每日2次）、血糖（每周3次空腹+餐后），记录在“健康手册”上，透析时带给医生看。用药指导：“三不原则”1.每日检查：内瘘震颤（早、中、晚各1次）、体重（晨起空腹）、尿量（如有）；观察有无“危险信号”：如内瘘无震颤、突发胸痛、呼吸困难、血钾＞5.0mmol/L（需立即就