硬脑膜下血肿护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02硬脑膜下血肿是神经外科常见的急重症之一，多因头部外伤导致颅内血管破裂，血液积聚于硬脑膜与蛛网膜之间形成。它起病急、进展快，若未及时干预，可能引发脑疝、神经功能缺损甚至危及生命。临床中，这类患者常合并意识障碍、颅内压增高，护理工作不仅要配合医生控制病情，更需通过精细化观察与干预，降低并发症风险，促进功能恢复。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科讨论、病例分析与经验分享，能系统性梳理护理问题，优化护理方案，是提升护理质量、保障患者安全的重要手段。今天，我们以一例急性硬脑膜下血肿患者为切入点，展开本次护理查房，希望通过详细的病例分析与护理措施探讨，为同类患者的护理提供参考。前言病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的患者为52岁男性（张某），因“头部外伤后头痛、呕吐伴意识模糊3小时”急诊入院。家属代诉：患者3小时前骑电动车时与机动车发生碰撞，头部左侧着地，当即感剧烈头痛，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物），随后逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg（偏高）；意识状态：GCS评分11分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧对光反射稍迟钝，右侧灵敏；左侧颞顶部可触及头皮血肿，局部压痛明显；四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4级（左侧5级），病理征未引出。病例介绍辅助检查：急诊头颅CT示左侧额颞顶部硬脑膜下高密度影，范围约8cm×6cm，中线结构右移约0.8cm，同侧侧脑室受压变窄。血常规、凝血功能未见明显异常。治疗经过：入院后立即予20%甘露醇125ml快速静滴降颅压，完善术前准备后急诊行“左侧硬脑膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约60ml，术后转入神经外科监护室，予脱水、止血、营养神经、预防感染等治疗。目前术后第3天，患者意识转清（GCS评分14分），右侧肢体肌力恢复至5级，生命体征平稳，仍留置头部术区引流管（每日引流量约15-20ml，色淡红），留置尿管（尿液澄清）。护理评估章节副标题04健康史评估通过与患者家属沟通及查阅急诊记录，患者此次为明确外伤史（头部直接撞击），无既往脑部疾病或出血性疾病史，近期未服用抗凝药物（如阿司匹林），这为判断血肿成因（外伤性）提供了依据。需注意的是，患者虽无基础疾病，但年龄52岁处于脑血管脆性增加的阶段，外伤后更易发生血管破裂。1.意识状态：术后第3天GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），较术前明显改善，但仍需警惕继发性出血或脑水肿导致的意识波动。每日采用GCS评分动态评估，观察是否出现嗜睡、烦躁或再次昏迷。2.生命体征：目前血压130/80mmHg（较术前下降，与脱水治疗及颅内压降低有关），心率78次/分，呼吸16次/分，体温37.2℃（正常范围）。需重点监测血压，避免过高（加重出血风险）或过低（影响脑灌注）。3.瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏（左侧较术前改善）。瞳孔是反映颅内压变化的“窗口”，若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，需立即警惕脑疝。4.神经系统功能：右侧肢体肌力恢复至5级（正常），未出现新的神经功能缺损（如失语、面瘫）。需通过肢体活动、感觉测试（如痛觉、温度觉）评估神经功能恢复情况。身体状况评估5.引流管情况：术区引流管通畅，固定良好，周围敷料干燥，无渗血渗液。每日记录引流量、颜色（淡红色→淡黄色提示病情好转），若出现引流量突然增多（>50ml/日）或颜色鲜红，需警惕再出血。6.皮肤与营养：患者术后长期卧床（术后前2天制动），骶尾部皮肤完整，无压痕；营养状况：术前未进食，术后第2天开始鼻饲流质（米汤、营养液），每日摄入约1500ml，需监测白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养支持效果。身体状况评估心理社会状况评估患者清醒后表现出明显焦虑，反复询问“会不会留后遗症？”“什么时候能出院？”，家属因突发外伤事件也存在紧张情绪，对术后康复知识了解不足。评估显示，患者家庭支持系统良好（配偶、子女轮流陪护），但缺乏疾病相关知识，需加强心理疏导与健康宣教。护理诊断章节副标题05护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，总结患者现存及潜在的护理问题如下：依据：术后早期GCS评分11分（现14分），存在意识模糊阶段，需持续评估意识变化。意识障碍与颅内血肿压迫脑组织、脑水肿有关0102在右侧编辑区输入内容依据：术前头痛、呕吐，CT示中线移位，术后仍需脱水治疗控制颅内压。依据：硬脑膜下血肿术后易发生继发性出血（导致脑疝）；术区引流管为感染途径；长期卧床增加肺部感染、DVT风险；留置尿管增加尿路感染风险。（三）潜在并发症：脑疝、颅内感染、肺部感染、深静脉血栓（DVT）、尿路感染颅内压增高与血肿占位、脑水肿有关依据：术后前2天制动，骶尾部、足跟等骨隆突处受压，患者营养状况一般（白蛋白38g/L，偏低）。有皮肤完整性受损的危险与术后卧床、活动受限有关依据：患者清醒后反复询问病情，家属情绪紧张，睡眠质量差（夜间易醒）。焦虑与疾病预后不确定、环境陌生有关依据：家属对引流管护理（如避免牵拉）、翻身方法、鼻饲注意事项不了解。知识缺乏（特定的）缺乏术后康复、管路护理相关知识护理目标与措施章节副标题06目标：术后72小时内意识状态逐步改善，GCS评分≥14分，无继发性意识恶化。措施：1.每小时评估意识状态（GCS评分），记录睁眼、语言、运动反应的变化，若出现评分下降≥2分，立即报告医生。2.保持环境安静，减少刺激（如强光、噪音），避免患者因烦躁加重颅内压升高。3.遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇）、神经营养药物（如神经节苷脂），观察用药后反应（如尿量、意识改善情况）。意识障碍颅内压增高目标：患者头痛、呕吐症状缓解，颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O）。措施：1.体位管理：抬高床头15-30，以利颅内静脉回流；避免颈部扭曲或受压（如枕头过高），保持呼吸道通畅。2.控制诱因：指导患者及家属避免用力咳嗽、打喷嚏（可按压伤口减轻震动），保持大便通畅（必要时予缓泻剂，避免用力排便）。3.严密监测生命体征：尤其是血压（维持在120-140/70-90mmHg），血压过高时遵医嘱使用降压药（如尼卡地平），过低时加快补液速度。4.观察瞳孔与肢体活动：若出现一侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫，提示脑疝先兆，立即配合医生抢救（如快速静滴甘露醇、准备手术）。潜在并发症目标：住院期间无严重并发症发生，或并发症早期发现、及时处理。措施：1.脑疝：除上述观察外，每2小时触摸患者前额（若出现张力增高，提示颅内压升高），倾听患者主诉（如“头痛加重”），警惕意识、瞳孔的细微变化。2.颅内感染：严格无菌操作更换术区敷料（每日1次），观察引流液性状（若变浑浊、有絮状物，或体温持续>38.5℃，需留取标本送检）；遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松），观察疗效及副作用（如皮疹、腹泻）。3.肺部感染：每2小时翻身拍背（避开术区），指导有效咳嗽（手按压伤口，深吸气后用力咳出）；雾化吸入（每日2次）稀释痰液；监测体温、痰液性状（若变黄稠，提示感染）。4.深静脉血栓：术后第2天开始被动活动双下肢（踝泵运动、直腿抬高），每日3次，每次10分钟；使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）；观察双下肢是否对称肿胀（单侧肿胀需警惕DVT）。5.尿路感染：保持会阴部清洁（每日用温水清洗2次），尿管定时夹闭（每2-3小时开放1次，训练膀胱功能），观察尿液颜色（浑浊、有沉淀时送检尿常规）。目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：1.每2小时翻身1次（使用气垫床），翻身时避免拖、拉、推，重点检查骶尾部、足跟、肩胛骨等部位。2.保持皮肤清洁干燥（出汗后及时擦干），床单平整无褶皱，避免摩擦力与剪切力损伤。3.加强营养支持：鼻饲高蛋白饮食（如鱼汤、蛋白粉），必要时静脉补充白蛋白（如白蛋白<30g/L）。有皮肤完整性受损的危险焦虑目标：患者及家属焦虑情绪缓解，能配合治疗护理。措施：1.心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，用通俗语言解释病情（如“血肿已清除，现在主要是恢复阶段”），肯定进步（如“今天能自己握手了，比昨天好多了”）。2.家属教育：组织家属参与护理（如协助翻身、喂水），增强其参与感；告知焦虑情绪对患者的影响（如血压升高），鼓励家属保持积极态度。3.环境调整：保持病房安静、光线柔和，允许家属留陪（减少陌生感），播放轻音乐（如钢琴曲）缓解紧张情绪。目标：患者及家属掌握术后康复、管路护理要点，能正确配合护理。措施：1.一对一宣教：用图片、视频讲解引流管护理（如“引流袋要低于头部，避免倒流”）、翻身方法（“轴线翻身，头、颈、肩一起动”）。2.示范指导：护士现场演示鼻饲操作（如注入速度、温度38-40℃），家属复述并操作，确认掌握后再让其参与。3.发放宣教手册：内容包括“术后注意事项”“常见症状应对”（如发热、头痛如何处理），重点内容用加粗字体标注。知识缺乏并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理硬脑膜下血肿患者因病情重、手术创伤大，术后并发症风险较高，需重点关注以下几类：是最危急的并发症，多因血肿复发或脑水肿加重导致。观察要点：-意识：从清醒转为嗜睡、烦躁，或GCS评分骤降。-瞳孔：一侧瞳孔先缩小（动眼神经受刺激）后散大（神经麻痹），对光反射消失。-生命体征：出现“二慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）的库欣反应。-肢体活动：对侧肢体肌力下降，甚至偏瘫。护理关键：一旦发现先兆，立即通知医生，快速静滴20%甘露醇250ml（15-30分钟内滴完），保持呼吸道通畅（必要时气管插管），准备急诊手术。脑疝颅内感染多因术区污染、引流管留置时间过长（>5天）引起。观察要点：-体温：术后3天体温持续>38.5℃（排除吸收热）。-引流液：浑浊、有脓性分泌物，或实验室检查白细胞计数升高。-脑膜刺激征：颈项强直、克氏征阳性（被动屈颈时抵抗感）。护理关键：严格无菌操作，缩短引流管留置时间（一般3-5天）；高热时予物理降温（冰袋敷大血管处），避免酒精擦浴（刺激皮肤）；遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效。癫痫因血肿或手术创伤导致大脑皮层异常放电。观察要点：-发作前可能有先兆（如肢体麻木、幻嗅），随后出现全身或局部抽搐、意识丧失、口吐白沫。护理关键：发作时立即取侧卧位，防止舌后坠（用压舌板裹纱布置于上下臼齿间），勿强行按压肢体（防骨折）；遵医嘱予抗癫痫药物（如丙戊酸钠），监测血药浓度（避免中毒）。长期卧床导致血流缓慢，血管内皮损伤。观察要点：-单侧下肢肿胀（周径较对侧增粗>2cm）、疼痛、皮肤温度升高。护理关键：早期活动（术后24小时被动运动，48小时主动运动）；避免在下肢输液（减少血管刺激）；怀疑DVT时，立即制动，禁止按摩（防血栓脱落），行下肢血管超声确诊。下肢深静脉血栓（DVT）健康教育章节副标题08健康教育健康教育是促进患者康复、降低复发风险的重要环节，需贯穿住院全程，重点包括以下内容：疾病知识宣教用简单易懂的语言向患者及家属解释硬脑膜下血肿的成因（外伤导致血管破裂）、治疗方式（手术清除血肿）及恢复过程（2-3周脑水肿高峰期，1-3个月神经功能逐步恢复），强调“康复需要时间，不能急于求成”。2.体位与活动：术后1周内以卧床为主（床头抬高15-30），1周后可逐步坐起、床边站立（需家属搀扶防跌倒），1个月内避免剧烈运动（如跑步、弯腰提重物）。1.管路护理：告知引流管的重要性（排出积血、降低颅内压），避免牵拉、折叠，若引流袋脱落立即呼叫护士。3.饮食指导：术后早期流质饮食（如米汤、藕粉），逐步过渡到半流质（粥、面条）、普食；多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高纤维（蔬菜、水果）食物，避免辛辣、油腻（防便秘）。010203术后注意事项033.生活能力训练：指导家属协助患者完成进食、穿衣、如厕等日常活动，逐步培养独立性（如用健侧手帮助患侧手穿衣）。022.语言训练：若存在语言障碍（如本例患者无），可从单字、短句开始练习，配合图片、卡片辅助，鼓励患者多说话。011.肢体功能训练：从被动运动（护士或家属帮助活动关节）开始，逐步过渡到主动运动（如抓握哑铃、抬腿），每日3次，每次15-20分钟，以不疲劳为度。康复训练指导用药与复诊指导1.详细说明药物名称、作用及副作用（如甘露醇可能引起口渴、低钾，需遵医嘱补钾），强调“不可自行停药或增减剂量”。2.告知复诊时间（术后1个月复查头颅CT，3个月复查神经功能），若出现头痛加重、呕吐、肢体无力等症状，立即就诊。总结章节副标题09本次护理查房围绕硬脑膜下血肿患者的全程护理展开，从病例介绍到护理评估，从诊断分析到措施制定，我们深刻认识到：这类患者的护理需“以患者为中心”，兼顾病情监测、并发症预防与心理支持。通过动态评估意识、瞳孔、生命体征，能早期发