急诊科个案护理

急诊科个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，65岁，退休工人，于2025年3月10日14:30因“突发意识障碍2小时”由家属送至我院急诊科。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制不佳（波动在150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在8-10mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估主诉与现病史：家属代诉患者2小时前在家中看电视时突然出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml，随后意识逐渐模糊，呼之不应，伴有右侧肢体活动障碍，无抽搐、大小便失禁。立即拨打120送至我院。体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP200/120mmHg，SpO₂95%（未吸氧状态）。神志昏迷，GCS评分6分（E1V1M4）。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。颈抵抗（+），克氏征（+）。辅助检查：（1）头颅CT：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，伴周围脑组织水肿，中线结构向右偏移约0.5cm。（2）心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。（3）血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞82%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L。（4）生化检查：血糖15.6mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐86μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。（5）凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。（三）病情初步判断根据患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为：1.左侧基底节区脑出血；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。患者目前病情危重，存在脑疝风险，需立即进行抢救与护理。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。患者入院时神志昏迷，GCS评分6分，对刺激反应差。（二）颅内压增高：与脑出血、脑水肿有关。患者出现头痛、呕吐、颈抵抗阳性，头颅CT示出血量30ml，中线结构偏移。（三）血压过高：与脑出血应激、原有高血压控制不佳有关。入院时BP200/120mmHg，显著高于正常范围。（四）血糖过高：与脑出血应激、原有糖尿病有关。入院时血糖15.6mmol/L，超出控制目标。（五）肢体活动障碍：与脑出血导致锥体束受损有关。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级，右侧肢体活动受限。（六）潜在并发症：脑疝、上消化道出血、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成。患者脑出血量较大，存在脑疝风险；应激状态易引发上消化道出血；长期卧床、意识障碍易导致肺部感染、压疮及深静脉血栓。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）维持患者生命体征平稳，血压控制在160-180/90-100mmHg，血糖控制在8-10mmol/L。降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝发生，GCS评分较入院时提高1-2分。保持呼吸道通畅，SpO₂维持在95%以上。预防急性期并发症，如上消化道出血、误吸等。（二）中期目标（入院1周内）患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至10分以上。右侧肢体肌力有所恢复，肌力达到2级以上。未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。患者血糖、血压控制在目标范围内，波动较小。（三）长期目标（入院2周内）患者意识清晰，GCS评分15分或接近15分。右侧肢体肌力进一步恢复，能够进行简单的自主活动。患者及家属掌握基础的康复训练方法和护理要点。无严重并发症发生，为转入专科病房进一步治疗奠定基础。（四）具体护理计划病情监测：严密监测神志、瞳孔、生命体征、GCS评分，每30分钟-1小时记录一次；监测颅内压（如有创监测）；观察呕吐物、大小便颜色及性质，监测血常规、生化、凝血功能等指标。降低颅内压：遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇、呋塞米等；保持患者头高脚低位（床头抬高15-30°）；避免引起颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、躁动等。血压与血糖管理：遵医嘱使用降压药物（如硝酸甘油、硝普钠等）和胰岛素，密切监测血压、血糖变化，及时调整用药剂量。呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；必要时行气管插管或气管切开；给予氧气吸入，根据SpO₂调整氧流量。肢体护理：保持肢体功能位，进行被动肢体活动；预防肢体挛缩、畸形。并发症预防：遵医嘱使用抑酸药物预防上消化道出血；加强口腔护理、翻身叩背预防肺部感染；定时翻身、使用防压疮气垫预防压疮；进行肢体按摩、使用弹力袜预防深静脉血栓。营养支持：病情稳定后尽早给予鼻饲营养，保证营养供给。心理护理与健康指导：与家属沟通，给予心理支持；待患者意识清醒后，进行简单的健康指导。四、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院24小时内）即刻处理：患者入院后立即送入抢救室，平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予氧气吸入（流量3L/min），SpO₂维持在96%-98%。建立两条静脉通路，一条用于快速输注脱水剂，另一条用于静脉给药。病情监测：每30分钟监测神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、SpO₂一次。入院时GCS评分6分，1小时后复查GCS评分7分（E1V1M5）。瞳孔直径仍为2.5mm，对光反射稍敏感。血压波动在180-200/100-120mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油静脉泵入，起始剂量5μg/min，根据血压调整，每15分钟测量一次血压，逐渐将血压控制在170/100mmHg左右。血糖15.6mmol/L，遵医嘱给予胰岛素静脉泵入（0.1U/kg・h），每小时监测血糖一次，血糖逐渐降至9.8mmol/L。降低颅内压：遵医嘱立即给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），之后每6小时一次；呋塞米20mg静脉推注，每12小时一次。保持床头抬高30°，避免患者躁动，必要时遵医嘱使用镇静剂（地西泮10mg静脉推注）。呼吸道护理：患者咳嗽反射减弱，及时用吸痰管清除口腔及鼻腔分泌物，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒。听诊双肺呼吸音，未闻及明显干湿性啰音。预防并发症：遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉推注，预防上消化道出血。留置导尿管，记录尿量，观察尿液颜色及性质，尿量每小时约50-80ml。给予防压疮气垫，每2小时翻身一次，按摩受压部位。检查与转运：协助完善相关检查（如胸片、心电图复查等），在转运过程中密切观察患者生命体征，保持呼吸道通畅，确保静脉通路通畅。（二）亚急性期护理（入院2-7天）病情监测：每1-2小时监测神志、瞳孔、生命体征一次。患者意识逐渐好转，入院第3天GCS评分10分（E2V3M5），能睁眼，有简单发音。瞳孔对光反射灵敏。血压控制在160-170/90-100mmHg，停用硝酸甘油，改为口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）。血糖控制在8-9mmol/L，改为皮下注射胰岛素（三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素），每餐前及睡前监测血糖。肢体护理：每日进行右侧肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转等，每次15-20分钟，每日3-4次。指导家属协助进行左侧肢体主动活动，防止肌肉萎缩。入院第7天，右侧肢体肌力恢复至2级。呼吸道护理：患者咳嗽反射有所恢复，鼓励其自主咳嗽排痰，每2-3小时翻身叩背一次，促进痰液排出。复查血常规及胸片，白细胞7.8×10⁹/L，胸片未见明显肺部感染征象。营养支持：入院第2天，患者肠鸣音恢复，遵医嘱给予鼻饲流质饮食（米汤、牛奶等），初始量50ml/次，每2小时一次，逐渐增加至100ml/次。监测胃残余量，每次鼻饲前回抽胃液，如残余量>100ml，暂停鼻饲。并发症预防：继续使用奥美拉唑预防上消化道出血，观察胃液颜色，未见咖啡色液体。每日进行尿道口护理2次，更换尿袋，尿常规检查未见异常。继续使用防压疮气垫，翻身叩背，皮肤完好无压疮。指导家属进行肢体按摩，促进血液循环，预防深静脉血栓，双下肢未出现肿胀。（三）恢复期护理（入院8-14天）病情监测：每4小时监测生命体征一次，患者神志清晰，GCS评分14分，能进行简单交流。血压稳定在150-160/85-95mmHg，血糖控制在7-8mmol/L。康复训练：指导患者进行右侧肢体主动活动训练，如握力训练、肢体抬高训练等，逐渐增加活动强度和时间。协助患者进行坐起、站立等训练，预防体位性低血压。健康教育：向患者及家属讲解高血压、糖尿病的饮食注意事项，指导其正确测量血压、血糖的方法。告知患者及家属康复训练的重要性及方法，鼓励患者坚持训练。指导家属如何预防并发症，如保持皮肤清洁、协助患者翻身等。心理护理：患者因肢体活动障碍出现焦虑情绪，与患者沟通交流，给予鼓励和安慰，帮助其树立战胜疾病的信心。五、效果评价与数据分析（一）意识状态改善入院时GCS评分6分，入院1天后升至7分，3天后升至10分，7天后升至12分，14天后升至14分。患者意识逐渐清晰，由昏迷状态逐渐恢复至能进行简单交流，意识状态改善明显。（二）生命体征控制血压：入院时BP200/120mmHg，经治疗后，12小时内控制在170/100mmHg左右，24小时后控制在160-170/90-100mmHg，1周后稳定在150-160/85-95mmHg，血压控制效果良好，波动较小。血糖：入院时血糖15.6mmol/L，12小时后降至9.8mmol/L，24小时后控制在8-9mmol/L，1周后稳定在7-8mmol/L，血糖控制达标，未出现低血糖反应。体温、脉搏、呼吸：住院期间体温维持在36.5-37.2℃，脉搏70-90次/分，呼吸18-22次/分，均在正常范围内。（三）肢体功能恢复入院时右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。入院7天后右侧肢体肌力恢复至2级，14天后恢复至3级，左侧肢体肌力恢复至5级。患者右侧肢体活动能力逐渐改善，能够进行简单的自主活动。（四）并发症预防住院期间，患者未发生脑疝、上消化道出血、肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。血常规、生化、凝血功能等指标逐渐恢复正常，具体数据如下：血常规：入院时白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞82%；7天后白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞65%；14天后白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，均恢复至正常范围。生化检查：入院时血糖15.6mmol/L，尿素氮7.8mmol/L；7天后血糖8.5mmol/L，尿素氮6.5mmol/L；14天后血糖7.2mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，各项指标均有所改善。（五）营养状况改善入院时患者营养状况一般，经鼻饲营养及后续饮食调整后，患者体重未出现明显下降，血清白蛋白水平由入院时的32g/L升至14天后的38g/L，营养状况得到改善。六、护理反思与改进（一）护理亮点病情监测及时准确：护理过程中严格按照计划监测患者神志、瞳孔、生命体征等指标，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。并发症预防到位：通过有效的护理措施，如使用抑酸药物、翻身叩背、肢体按摩等，成功预防了多种并发症的发生，提高了患者的治疗效果。康复训练早期介入：在患者病情稳定后，尽早进行肢体功能训练和康复指导，促进了患者肢体功能的恢复，提高了患者的生活质量。（二）存在不足与患者沟通不足：在患者意识不清时，与家属的沟通较多，但在患者意识逐渐恢复后，与患者的直接沟通较少，未能及时了解患者的心理需求。康复训练的专业性有待提高：护理人员在康复训练方面的知识和技能有限，指导患者进行康复训练时不够专业，可能影响训练效果。健康教育的深度和广度不够：健康教育主要集中在饮食、用药、康复训练等方面，对患者及家属的心理支持和社会适应方面的指导较少。（三）改进措施加强与患者的沟通：在患者意识恢复后，增加与患者的沟通交流次数，采用简单易懂的语言，了解患者的心理状态和