内科学总论微小病变型肾病诊疗课件

内科学总论微小病变型肾病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事肾内科临床护理工作十余年的护士，我常说：“肾病患者的治疗是场‘持久战’，而护理则是这场战役中最贴近患者的‘后勤部队’。”微小病变型肾病（MinimalChangeDisease,MCD）是肾病综合征（NS）最常见的病理类型之一，好发于儿童（占儿童NS的80%-90%），但近年来成人发病率也在上升（约占成人NS的10%-15%）。它的典型特征是“三高一低”——大量蛋白尿（＞3.5g/d）、高度水肿、高脂血症和低白蛋白血症（＜30g/L），而肾活检光镜下肾小球形态基本正常，仅电镜可见足细胞足突广泛融合。记得刚入行时，带教老师曾指着一份肾活检报告说：“别看名字叫‘微小病变’，它可不‘微小’——激素治疗敏感但易复发，大量蛋白尿背后是免疫系统的紊乱，水肿可能压得患者连翻身都困难，更别说感染、血栓这些并发症了。前言”这些年，我见过因反复水肿不敢喝水的孩子偷偷舔湿嘴唇，见过因激素脸自卑的年轻女孩躲在病房哭，也见过老年患者因担心治疗费用整夜失眠……这些真实的场景让我深刻意识到：微小病变的护理，不仅要关注“病”，更要看见“人”。02病例介绍病例介绍去年6月，我参与护理了一位典型的微小病变型肾病患者——14岁的初中生小宇。他因“双下肢水肿1周，加重伴眼睑水肿2天”入院。家长回忆，孩子考前熬夜复习，最近总说“没力气”，起初以为是学习累的，直到上周发现他的袜子勒出深痕，裤腿怎么都“收不进去”，才急着来医院。入院时查体：体温36.7℃，血压120/75mmHg（基础血压正常），颜面部水肿（以眼睑为著），双下肢凹陷性水肿（按压后3秒才回弹），腹围88cm（入院前1周为79cm），移动性浊音阳性（提示腹腔积液）。实验室检查：尿常规蛋白（++++），24小时尿蛋白定量5.8g（正常值＜0.15g）；血白蛋白22g/L（正常值35-55g/L），总胆固醇8.9mmol/L（正常值＜5.2mmol/L），甘油三酯3.1mmol/L（正常值＜1.7mmol/L）；肾功能（血肌酐、尿素氮）正常；肾活检提示“肾小球光镜下无明显异常，电镜见足突广泛融合”，符合微小病变型肾病诊断。病例介绍小宇入院时情绪低落，反复问：“阿姨，我还能回学校吗？”他妈妈攥着检查单手直抖：“会不会发展成尿毒症？激素副作用大不大？”这些问题，正是我们后续护理需要逐一解答的关键点。03护理评估护理评估针对小宇的情况，我们从“生理-心理-社会”多维度展开评估：健康史评估通过与家属沟通，小宇既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史；本次发病前2周曾患“感冒”（流涕、咽痛，未服药自愈），可能是诱发因素（感染常为微小病变的诱因）；近期无特殊用药史（排除药物相关性肾损伤）；家族中无肾病遗传史。身体状况评估1水肿程度：颜面部（眼睑晨起最重）、双下肢（胫骨前至足背）、腹腔积液（腹围增加、腹胀、食欲减退）；皮肤菲薄发亮，骶尾部因长期卧床有压红（提示压疮风险）。2生命体征：血压正常（无肾性高血压），心率88次/分（稍快，与低蛋白血症致血容量不足代偿有关），呼吸18次/分（无胸腔积液）。3尿量：入院当天尿量约400ml（明显减少，正常青少年尿量约1500-2000ml/d），尿色深黄，泡沫多（持续10分钟不消散，提示大量蛋白尿）。4营养状况：体重3天内增加3kg（水肿导致），身高168cm，BMI20.5（入院前BMI19.2，排除肥胖）；皮肤弹性差，毛发干枯（长期蛋白丢失所致）。心理社会状况评估小宇处于青春期，因“激素脸”（后续激素治疗可能出现）、水肿导致形象改变而焦虑；担心学业（期末考临近），反复询问“什么时候能上学”；家长对疾病认知不足，误以为“肾病=尿毒症”，存在恐惧；家庭经济状况一般（父亲打工，母亲全职照顾），担心治疗费用（激素、免疫抑制剂、检查等开支）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留有关（水肿、腹围增加、尿量减少）。营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退（胃肠水肿）有关（血白蛋白22g/L，体重短期内增加但实为水肿）。有感染的危险与大量蛋白丢失致免疫球蛋白减少、激素治疗抑制免疫有关（患者病程中曾感冒，激素使用后感染风险更高）。焦虑与疾病导致的形象改变、学业中断及对预后的担忧有关（患者及家属反复询问“会不会留后遗症”“激素副作用大吗”）。知识缺乏（疾病与治疗相关）与患者及家属首次接触肾病综合征、缺乏相关教育有关（家长误将“微小病变”理解为“小病”，或过度恐慌为“绝症”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并落实个性化措施：1.体液过多——目标：1周内水肿减轻（腹围≤85cm，尿量≥1000ml/d）限盐限水：向小宇和家长解释“每天盐不超过3g”（约1个啤酒瓶盖），避免腌制品、酱菜；饮水量为“前一天尿量+500ml”（如前一天尿量400ml，当日饮水900ml），用带刻度的水杯定量，避免隐形水摄入（如汤、水果）。体位与皮肤护理：指导小宇卧床时抬高下肢（软枕垫高15-30），定时翻身（每2小时1次），骶尾部垫软气垫；水肿部位避免摩擦、抓挠（皮肤薄易破损），观察有无压红、水疱（入院第3天骶尾部压红消退）。利尿剂使用护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推（每日1次），用药后30分钟监测尿量（首次用药后2小时尿量达300ml）；同时监测血钾（避免低钾，小宇用药第2天血钾3.4mmol/L，予口服氯化钾缓释片）。护理目标与措施监测指标：每日晨起空腹测体重（穿同一套病号服）、腹围（平脐水平），记录24小时尿量（用专用尿壶），发现体重单日增加＞1kg或尿量骤减及时报告医生。2.营养失调——目标：2周内血白蛋白升至28g/L以上，食欲改善饮食指导：制定“优质低蛋白+高热量”食谱——优质蛋白（鸡蛋1个/天、牛奶200ml/天、瘦肉50g/天，占总蛋白50%以上），避免植物蛋白（如豆类，非必需氨基酸多，加重肾脏负担）；热量以碳水化合物为主（米饭、面条），可加用藕粉、蜂蜜补充（小宇喜欢甜口，用蜂蜜调粥他更愿意吃）；水肿期低盐，消肿后逐步过渡到正常盐（每日5g）。静脉补充：严重低蛋白血症时（＜25g/L），遵医嘱输注人血白蛋白（小宇入院第3天输注10g，输注后予呋塞米利尿，避免血容量骤增）。护理目标与措施食欲改善：因胃肠水肿，小宇腹胀、恶心，予少量多餐（每日5-6餐），选择清淡易消化食物（如小米粥、蒸蛋），避免油腻；餐后协助漱口，保持口腔清洁（用生理盐水漱口，预防口腔感染）。3.有感染的危险——目标：住院期间无感染（体温＜37.3℃，无咳嗽、尿频等症状）环境管理：安排单人病房（减少交叉感染），每日紫外线消毒2次（每次30分钟），保持室温22-24℃、湿度50%-60%；限制探视（仅1名家属固定陪护，探视者戴口罩）。口腔与皮肤护理：指导小宇用软毛牙刷刷牙（避免牙龈出血），餐后漱口；水肿部位皮肤用温水清洗（水温38-40℃），保持干燥；会阴部每日清洗2次（尤其女孩需注意，但小宇是男孩，重点观察包皮处有无红肿）。护理目标与措施激素使用期监测：小宇入院第5天开始口服泼尼松（1mg/kg/d，即50mg/d），激素会抑制免疫，需密切监测体温（每日测4次），观察有无咽痛、咳嗽（上呼吸道感染）、尿频尿急（尿路感染）；告知家属“不要带他去人多的地方，外出戴口罩”。4.焦虑——目标：3天内患者及家属情绪稳定，能配合治疗个体化心理疏导：小宇担心“变胖”（激素可能导致向心性肥胖），我拿了之前康复患者的照片（治疗3个月后激素减量，体型恢复）给他看：“你看，哥哥治疗时也肿得像‘小包子’，现在停药半年，又回学校打篮球了！”；他妈妈担心费用，我联系医院社工，帮他们申请了“肾病患者援助基金”，减轻经济压力。参与式教育：让小宇和妈妈一起学习“水肿日记”（记录体重、尿量、饮食），当他看到自己的尿量从400ml增加到1200ml，体重从55kg降到52kg（水肿消退），成就感油然而生：“原来我自己也能‘打败’水肿！”护理目标与措施5.知识缺乏——目标：出院前掌握疾病、用药、复诊的核心要点“三阶段”教育：入院时（疾病基本概念、水肿护理）、治疗中（激素用法、副作用观察）、出院前（饮食管理、自我监测）；用“图示法”解释蛋白尿的原理（画一个肾小球，足突融合后蛋白漏出），用“口诀法”记忆激素服用时间（“早餐后顿服，不能漏服不能停”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理微小病变虽对激素敏感，但并发症是影响预后的关键。小宇治疗期间，我们重点防范以下并发症：1.感染——最常见的并发症（占30%-50%）观察要点：体温＞37.3℃（激素可能掩盖发热，需警惕低热）、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿频尿急（尿路感染）、腹痛腹泻（肠道感染）。护理措施：小宇用激素第7天出现咽痛（咽部充血），立即查血常规（白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞65%，无明显升高），予淡盐水漱口、开喉剑喷雾，2天后缓解（未用抗生素，避免滥用）。血栓栓塞——最严重的并发症（尤其肾静脉血栓）观察要点：单侧下肢肿胀（比对双侧腿围，差值＞2cm）、疼痛（活动后加重）、皮温升高；突发腰痛、血尿（肾静脉血栓）；胸痛、呼吸困难（肺栓塞）。护理措施：小宇因水肿活动少，予低分子肝素抗凝（5000U皮下注射，每日1次）；指导他卧床时做“踝泵运动”（勾脚、伸脚，每小时10次），避免长时间保持同一姿势。急性肾损伤（AKI）——多因血容量不足或肾间质水肿观察要点：尿量骤减（＜400ml/d）、血肌酐升高（小宇入院时血肌酐65μmol/L，正常范围）；监测尿比重（＜1.010提示肾小管浓缩功能下降）。护理措施：避免过度利尿（小宇每日尿量控制在1500-2000ml，避免脱水）；输注白蛋白后及时利尿（防止血容量过高加重肾脏负担）。07健康教育健康教育出院前，我们为小宇一家制定了“家庭护理手册”，重点强调：1.疾病认知：微小病变是“可治可控”的肾病，90%患者对激素敏感，但易复发（感染、劳累是主因），需长期随访。2.用药指导：激素（泼尼松）：必须“按时、按量、按疗程”服用（早餐后顿服，不可漏服或自行减量）；减药需遵医嘱（一般每2周减5mg，至20mg/d后缓慢减量）；注意观察副作用（痤疮、多毛、情绪波动，若出现黑便、胃痛需立即就诊，警惕消化道溃疡）。其他药物：抗凝药（低分子肝素出院后停用，改口服双嘧达莫）、护胃药（奥美拉唑，随激素服用）。健康教育3.饮食管理：水肿消退后仍需低盐（每日5g），避免腌制食品；优质蛋白（0.8-1.0g/kg/d，小宇50kg，约40-50g/d，相当于2个鸡蛋+1杯牛奶+1两瘦肉）；低脂（避免动物内脏、油炸食品），可吃深海鱼（富含Omega-3，调节血脂）；血钾正常者可吃香蕉、橙子（补钾），高钾时避免（如少尿期）。4.自我监测：每日晨起测体重（穿同样衣服，固定时间），若单日增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水肿复发；记录24小时尿量（用带刻度的尿壶），尿量＜1000ml/d需警惕；观察尿中泡沫（持续10分钟不消散提示蛋白尿复发）。健康教育5.复诊计划：激素减量期间每月复查1次，稳定后每3个月复查1次；02出院后2周复查：24小时尿蛋白定量、血白蛋白、肾功能、电解质；01出现发热、咽痛、下肢肿胀等及时就诊。0308总结总结回顾小宇的护理过程，从入院时的焦虑水肿，到出院时的笑容满面（血白蛋白32g/L，24