内科学临床技能白血病的护理要点课件

内科学临床技能白血病的护理要点课件演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育——从“医院”延伸到“生活”柒总结捌01前言前言站在血液科病房的走廊里，消毒水的气味混着若有若无的花香——那是家属刚送来的百合。我望着23床小周的病房门，她今天刚完成第一疗程化疗，正靠在床头翻手机里女儿的照片。这场景让我想起从业15年来接触过的无数白血病患者：有刚上大学的年轻人，有含饴弄孙的老人，有孕期确诊的母亲……他们的故事不同，却都被同一种疾病打乱了生活轨迹。白血病，这个被称为“血癌”的恶性血液病，近年来发病率呈上升趋势，我国年发病率约为3-4/10万。它不仅是造血干细胞的恶性克隆性疾病，更像一把利刃，割裂着患者的生理机能、心理防线与社会角色。而作为临床护理工作者，我们的角色远不止“执行者”——从监测生命体征到疏导心理压力，从预防感染到处理化疗并发症，护理贯穿了白血病治疗的全程，甚至直接影响患者的生存质量与治疗结局。前言今天，我想用一个真实病例为线索，结合临床实践，和大家聊聊白血病护理的核心要点。这些内容或许没有惊天动地的创新，但每一个细节都是我们在病房里反复验证过的“生命守护密码”。02病例介绍病例介绍先说说我最近管过的患者小周。32岁，两个孩子的妈妈，半年前开始乏力、间断鼻出血，起初以为是“带娃太累”，直到上周在社区医院查血常规发现：血红蛋白72g/L（正常115-150g/L），血小板38×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），白细胞22×10⁹/L（正常3.5-9.5×10⁹/L），分类可见大量原始细胞。转诊到我们科后，骨髓穿刺提示原始粒细胞占68%，流式细胞术确诊为急性髓系白血病（AML-M2型），融合基因检测显示AML1-ETO阳性（预后中等）。入院时，小周面色苍白，双侧鼻腔填塞着纱布（仍有渗血），口腔颊黏膜有两处0.5cm×0.5cm的溃疡，体温37.8℃。她攥着丈夫的手说：“护士，我是不是快死了？两个孩子还小……”这句话，我在血液科听了成百上千次，但每次都像重锤敲在心上。病例介绍目前小周接受IA方案化疗（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），已完成第3天用药。我们的护理团队从她入院起就启动了“全周期护理计划”，接下来我会结合她的情况，展开护理要点的分析。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“地图”。对白血病患者，我们需要从生理、心理、社会支持三个维度进行动态评估，尤其要关注化疗前后的变化。生理评估——抓住“三高一低”关键点白血病患者的生理状态可概括为“三高一低”：高白细胞（或白细胞淤滞）、高代谢、高感染风险，以及低血小板/低血红蛋白。具体到小周：贫血：主诉“爬两层楼就喘”，查体结膜、甲床苍白，心率102次/分（代偿性增快），血红蛋白72g/L提示中度贫血；出血倾向：鼻腔渗血、口腔黏膜溃疡渗血，血小板38×10⁹/L（＜50×10⁹/L时出血风险显著增加）；感染：体温37.8℃（白血病本身或合并感染），口腔溃疡（潜在感染灶），肺部听诊无啰音，但化疗后白细胞会进一步下降，感染风险将“飙升”；化疗副作用：IA方案中去甲氧柔红霉素有心脏毒性（需监测心电图、心肌酶），阿糖胞苷易引起黏膜炎（需观察口腔、肠道黏膜）。32145心理评估——穿透“坚强”的外壳小周入院时表面上配合检查，但我注意到她在签署化疗同意书时手抖得握不住笔，深夜偷偷翻女儿视频抹眼泪。通过“开放式提问”（“您现在最担心什么？”），她坦言：“怕治不好花钱，怕孩子没妈，怕化疗太痛苦。”这是白血病患者常见的心理状态——恐惧、焦虑、内疚，甚至有“放弃治疗”的念头（我们科曾有患者因怕拖累家庭试图拔输液管）。社会支持评估——家庭是“第二道防线”小周丈夫是货车司机，收入有限，家里老人帮忙带孩子。我们和家属沟通时，他反复问：“化疗得花多少钱？能报销多少？”经济压力、照护能力（如家属是否会测体温、观察出血）、家庭关系（是否有矛盾影响患者情绪）都是评估重点。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为小周列出了5项主要护理诊断（实际工作中需动态调整）：体温过高与白血病细胞代谢亢进或合并感染有关（当前体温37.8℃，化疗后可能升至39℃以上）；有出血的危险与血小板减少、化疗致骨髓抑制有关（血小板38×10⁹/L，口腔、鼻腔已出现出血）；活动无耐力与贫血、化疗致能量消耗增加有关（爬楼气喘，日常活动后乏力）；预感性悲哀与疾病预后不确定、担心家庭责任有关（情绪低落，反复提及孩子）；知识缺乏（特定的）与缺乏白血病治疗、护理相关知识有关（对化疗副作用、感染预防知之甚少）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。我们为小周制定了“3天-7天-14天”分层目标，并匹配针对性措施。1.体温过高——3天内体温控制在37.5℃以下监测：每4小时测体温（高热时每2小时），同时观察寒战、咳嗽、尿路刺激征等感染迹象；物理降温：体温＞38.5℃时，用温水擦浴（避开胸前区、腹部），冰袋置于腋下/腹股沟（避免冻伤）；禁用酒精擦浴（白血病患者皮肤脆弱，易刺激）；感染防控：口腔护理用0.9%氯化钠+碳酸氢钠+制霉菌素交替漱口（每2小时1次，小周口腔有溃疡，加用康复新液促进修复）；每日2次会阴冲洗（预防肛周感染）；限制探视（尤其感冒者）；护理目标与措施在右侧编辑区输入内容用药配合：遵医嘱查血常规、C反应蛋白、血培养（高热时寒战期采血更准），根据药敏结果使用抗生素（小周目前经验性用哌拉西林他唑巴坦）。01环境调整：病房保持湿度50%-60%（防鼻腔干燥出血），移除锐器（如剪刀、牙签）；行为干预：指导小周用软毛牙刷刷牙（禁用牙线），勿用力擤鼻（鼻出血时用冰袋敷鼻根，指压鼻翼10分钟）；避免用力排便（予乳果糖软化大便）；治疗配合：血小板＜20×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板（小周目前38×10⁹/L，暂未输注，但需密切监测）；观察重点：每日检查皮肤瘀斑数量、大小，观察尿液（有无血尿）、大便（有无黑便）、呕吐物（有无咖啡样物），警惕颅内出血（头痛、呕吐、意识改变）。2.有出血的危险——7天内无新增出血，血小板≥50×10⁹/L02护理目标与措施3.活动无耐力——14天内能完成床边活动（如如厕、洗漱）不气喘分级活动：血红蛋白＜60g/L时绝对卧床（小周72g/L，可床边坐立）；血红蛋白60-90g/L时，每天3次床边站立5分钟；逐步过渡到室内行走（需家属搀扶）；营养支持：高热量、高蛋白饮食（如鱼、蛋、乳清蛋白粉），小周因口腔溃疡食欲差，我们联系营养科定制了“流质营养餐”（肉末粥、蔬菜泥），并鼓励少量多餐；输血护理：血红蛋白＜60g/L或有明显缺氧症状时输注红细胞（小周目前未达指征，但需观察头晕、心悸变化）。护理目标与措施4.预感性悲哀——1周内情绪改善，能主动表达需求共情沟通：不急于“说教”，先倾听（小周说“我对不起孩子”，我回应：“换作是我，可能也会这么想”）；正向引导：分享科室类似病例（如2年前一位AML-M2患者缓解后正常生育），但避免夸大疗效（“每个人情况不同，但积极治疗能争取更多机会”）；家庭参与：和小周丈夫沟通，建议他多聊孩子的趣事（“今天小宝说‘妈妈什么时候回家’”），让小周感受到被需要；专业支持：请心理科会诊（小周目前无严重抑郁，但需预防）。知识缺乏——3天内掌握感染预防、出血观察的核心要点个性化宣教：用图卡讲解“哪些食物易致感染”（生鱼片、未洗水果），示范“正确洗手步骤”（七步洗手法）；重点强化：出血的“危险信号”（如突然头痛、视力模糊）要反复强调（小周丈夫文化程度不高，我们用“如果她喊头疼得厉害，或者看东西重影，马上按铃”这样的口语化表达）；反馈验证：让小周复述“口腔护理的时间”“鼻出血的处理方法”，确保理解（她一开始记混了漱口液顺序，我们用“早盐晚碱”帮她记忆）。01020306并发症的观察及护理并发症的观察及护理白血病治疗中，并发症是“隐形杀手”，护理的关键是“早发现、早干预”。结合小周的治疗阶段（化疗期），我们重点关注以下并发症：感染——化疗后最致命的“关卡”化疗后7-14天是骨髓抑制期，白细胞可能降至0.5×10⁹/L以下（粒细胞缺乏）。小周化疗第5天，白细胞已降至1.2×10⁹/L，中性粒细胞0.3×10⁹/L（粒细胞缺乏）。我们的护理重点：环境隔离：入住层流床（小周无层流病房条件，改用空气消毒机每2小时消毒30分钟）；细节防护：所有食物需高温加热（避免生食），静脉穿刺严格无菌操作（化疗后血管脆弱，尽量选择PICC减少穿刺次数）；早期识别：粒细胞缺乏时，即使体温38℃也可能是严重感染的信号（正常人体温升高需要粒细胞参与，缺乏时反应可能不典型），需立即采血培养并启动广谱抗生素。出血——警惕“沉默的危机”血小板＜20×10⁹/L时，颅内出血风险增加30%。小周化疗第7天，血小板降至15×10⁹/L，我们做了：绝对卧床：限制头部活动（避免突然转头），如厕改坐便器（防久蹲）；症状监测：每小时询问有无头痛、恶心（小周说“有点头晕”，我们立即测血压（110/70mmHg，正常），排除高血压性头痛）；紧急处理：备好血小板悬液（提前联系血库），一旦出现意识改变，立即通知医生输注。化疗药物副作用——“精准防护”心脏毒性（去甲氧柔红霉素）：监测心电图（小周化疗前心电图正常，化疗后每日听心率，第4天发现偶发室性早搏，立即查心肌酶（正常），考虑与化疗有关，予辅酶Q10营养心肌）；黏膜炎（阿糖胞苷）：小周化疗第6天，口腔出现弥漫性充血，舌面有3处1cm×1cm溃疡，我们改用“生理盐水+利多卡因+维生素B12”含漱（缓解疼痛），并调整饮食为冰流质（如冰牛奶，减轻黏膜刺激）；胃肠道反应：化疗后小周恶心呕吐2次，予昂丹司琼止吐，同时指导“少量多次饮水”（避免脱水），呕吐后用生理盐水漱口（防口腔感染）。中枢神经系统白血病（CNSL）——“隐藏的转移灶”AML患者CNSL发生率约5%-10%，尤其高白细胞患者（小周初诊白细胞22×10⁹/L，属高危）。我们在化疗同时，予甲氨蝶呤鞘内注射预防（小周已完成1次），并观察有无头痛、呕吐、颈项强直等症状（目前无异常）。07健康教育——从“医院”延伸到“生活”健康教育——从“医院”延伸到“生活”白血病是“持久战”，健康教育需分阶段、个体化，目标是让患者/家属成为“自我照护者”。住院期——“保命教育”重点教“三查三避免”：查体温（每天4次）、查出血（皮肤/黏膜/二便）、查药物反应（如心脏不适、口腔疼痛）；避免感染（戴口罩、洗手）、避免出血（软毛牙刷、勿用力）、避免擅自用药（如阿司匹林）。小周丈夫现在能熟练用电子体温计，还学会了看大便颜色（“颜色发暗可能有血”）。化疗间歇期——“康复教育”化疗结束后，患者需回家休养2-3周等待骨髓恢复。我们会发“居家手册”，内容包括：01饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜熟制蔬菜），避免生冷（小周爱吃沙拉，现在改吃水煮菜）；活动：以“不感疲劳”为度（如散步10分钟/次，每天2次）；复诊：每周查2次血常规（重点看白细胞、血小板），有发热（＞38℃）、出血立即就诊；心理：鼓励记录“情绪日记”（小周开始写“今天小宝视频里笑了，我要加油”）。02030405缓解期——“回归教育”若患者达到完全缓解（骨髓原始细胞＜5%），需指导“长期管理”：01巩固治疗：按时返院化疗（AML通常需4-6疗程）；02生活调整：避免接触射线、苯类物质（如小周以前在印刷厂工作，建议更换岗位）；03生育指导：年轻患者缓解2年后可评估生育（小周很关心这点，我们联系了生殖科会诊）；04社会支持：推荐加入“白血病患者互助群”（但提醒甄别信息，避免被虚假广告误导）。0508总结总结写完这些，我又去看了小周。她刚输完血小板，气色比入院时好很多，正和女儿视频：“妈妈很快就能回家陪你玩滑滑梯啦！”白血病护理没有“一招鲜”，它是生理护理、心理支持、健康指导的“协奏曲”。