脑小血管病诊疗专家共识概览

脑小血管病诊疗专家共识概览脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD）是一类累及脑内小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉的脑血管疾病，其发病率随年龄增长显著升高，是认知障碍、缺血性卒中、情感障碍等神经系统疾病的核心病理基础之一。近年来，随着神经影像学技术的进步与临床研究的深入，国内外多个学术组织相继发布CSVD诊疗专家共识，为临床实践提供了规范化的指导框架。本文结合最新专家共识要点，从疾病定义、病理机制、临床表型、诊断策略及治疗推荐等维度进行系统梳理，旨在为神经科医师及相关从业者提供实用的临床参考。一、疾病定义与分类（一）定义与解剖范围CSVD特指由脑内小血管（直径通常＜500μm）病变引发的一系列临床、影像及病理综合征。解剖学上，脑小血管包括小动脉（如穿支动脉）、毛细血管网及小静脉系统，其功能异常可导致脑血流调节障碍、血脑屏障（BBB）破坏及脑实质损伤。（二）临床分类根据病因及发病机制，CSVD可分为三类：1.原发性CSVD：无明确继发因素，与年龄、血管老化及遗传易感性相关，如脑淀粉样血管病（CAA）、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）等。2.继发性CSVD：由系统性疾病或其他脑血管病继发引起，如高血压性小动脉硬化、糖尿病性微血管病变、自身免疫性血管炎等。3.遗传性CSVD：由单基因变异导致，如COL4A1/2相关疾病、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）等。二、病理生理机制CSVD的发病机制涉及多环节异常，核心环节包括：（一）血脑屏障破坏脑小血管内皮细胞、周细胞及星形胶质细胞足突构成的BBB是维持脑内环境稳定的关键结构。高血压、炎症因子或遗传突变可导致BBB紧密连接蛋白（如occludin、claudin）表达下调，血浆蛋白（如白蛋白）渗漏至脑实质，引发血管源性水肿及胶质细胞活化。（二）微血管自动调节障碍脑小动脉平滑肌细胞功能异常（如钙调节紊乱）可导致血管舒缩功能受损，脑血流对血压波动的耐受性下降。当血压低于自动调节下限或高于上限时，易引发脑缺血或高灌注损伤，促进腔隙性梗死及白质病变进展。（三）炎症与氧化应激小血管壁炎症反应（如补体激活、巨噬细胞浸润）及活性氧（ROS）生成增加，可加速血管壁纤维化、脂质沉积及平滑肌细胞凋亡，最终导致血管狭窄或闭塞。（四）遗传因素NOTCH3基因突变是CADASIL的致病基础，可导致血管平滑肌细胞表面糖蛋白异常沉积；COL4A1/2突变则影响基底膜IV型胶原蛋白合成，引发毛细血管发育不良及出血倾向。三、临床表型与诊断策略（一）核心临床表型1.缺血性卒中：以腔隙性脑梗死为典型，多表现为纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中或共济失调性轻偏瘫，病灶直径通常＜20mm，与穿支动脉闭塞相关。2.认知障碍：可表现为执行功能下降、记忆力减退或整体认知衰退，部分患者进展为血管性痴呆（VaD）或混合性痴呆（AD+VaD）。3.神经精神症状：抑郁、焦虑及情感淡漠较为常见，可能与白质纤维束（如额-纹状体通路）受损相关。4.运动障碍：步态不稳、步速减慢及平衡障碍，与皮质脊髓束、脑桥-小脑通路受累有关。5.尿失禁：多为逼尿肌过度活动，与旁中央小叶或脑桥排尿中枢缺血相关。（二）影像学诊断（基于MRI）1.腔隙灶：T1低信号、T2/FLAIR高信号的圆形病灶，直径2-20mm，提示穿支动脉闭塞。2.脑白质高信号（WMH）：FLAIR序列高信号，常分布于侧脑室旁及半卵圆中心，Fazekas量表可量化评估其严重程度。3.脑微出血（CMBs）：SWI序列低信号，提示小血管破裂出血，需结合病因鉴别（如CAA多累及皮质，高血压性多累及深部灰质核团）。4.扩大的血管周围间隙（EPVS）：T2/FLAIR序列呈线性或圆形高信号，反映血管周围间隙扩张，常见于基底节区。（三）辅助检查1.血液学：检测血压、血糖、血脂（LDL-C）及炎症标志物（如hs-CRP、IL-6），遗传性CSVD需行基因检测（如NOTCH3、COL4A1）。2.脑脊液（CSF）：CAA患者CSF中Aβ42水平降低，tau蛋白升高；自身免疫性血管炎需检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。3.神经心理评估：采用MoCA、MMSE评估认知功能，FrontalAssessmentBattery（FAB）评估执行功能。四、治疗策略与推荐（一）对症治疗1.卒中二级预防：腔隙性脑梗死患者，若无出血高风险，推荐阿司匹林（____mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）抗血小板治疗；需警惕过度抗栓导致CMBs相关出血风险，建议结合SWI结果个体化决策。2.认知障碍干预：血管性认知障碍患者，可试用胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）或NMDA受体拮抗剂（美金刚），但证据等级有限；非药物干预（如认知康复训练）应作为基础治疗。3.精神症状管理：抑郁患者推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如舍曲林），避免使用三环类抗抑郁药（可能加重直立性低血压）。（二）病因治疗1.血压管理：高血压是CSVD的核心危险因素，推荐将血压控制在130/80mmHg以下（老年患者可适当放宽至140/90mmHg），优先选择长效钙通道阻滞剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），避免血压骤降引发脑低灌注。2.代谢紊乱控制：糖尿病患者需将HbA1c控制在7%以下，使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可能兼具神经保护作用；血脂异常者优先降低LDL-C至1.8mmol/L以下，他汀类药物可稳定血管壁斑块。3.遗传性CSVD管理：CADASIL患者需避免使用血管扩张剂（如硝酸酯类），对症处理卒中及认知症状；COL4A1相关疾病需预防脑出血，避免抗凝/抗栓治疗。（三）神经保护与康复1.潜在神经保护剂：依达拉奉（自由基清除剂）、丁苯酞（改善微循环）在卒中急性期可能获益，但对慢性CSVD的长期疗效尚待验证。2.康复治疗：认知康复（如计算机化训练）、平衡训练及步态训练可改善运动功能，建议在发病后尽早启动。五、未来展望（一）生物标志物探索血液中BBB相关标志物（如基质金属蛋白酶-9、紧密连接蛋白片段）、CSF中Aβ及tau蛋白的动态变化，有望成为CSVD病情监测的无创工具。（二）影像组学与AI应用基于MRI多模态影像的深度学习模型，可实现CSVD亚型的自动识别及预后预测，为精准诊疗提供支持。（三）靶向治疗研发针对NOTCH3通路的小分子抑制剂、BBB修复药物（如血管内皮生长因子调节剂）已进入临床前