肿瘤厌食恶病质综合征诊疗指南

肿瘤厌食恶病质综合征诊疗指南肿瘤厌食恶病质综合征（CancerAnorexia-CachexiaSyndrome,CACS）是肿瘤患者常见的代谢紊乱综合征，以持续性食欲减退、体质量下降（尤其是肌肉量减少）为核心特征，伴随乏力、代谢异常及多器官功能障碍，严重影响患者生活质量、治疗耐受性及预后。其诊疗需结合病理生理机制、临床评估及多学科干预策略，具体内容如下：一、病理生理机制CACS的发生涉及多因素交互作用，主要包括以下环节：1.炎症因子失衡：肿瘤细胞及免疫细胞（如巨噬细胞）分泌大量促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6、IL-1β、IFN-γ等），通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制食欲中枢（减少神经肽Y、增加促黑素细胞皮质素），同时激活泛素-蛋白酶体系统及自噬通路，诱导骨骼肌分解。IL-6可直接抑制脂肪合成并促进肌肉蛋白降解。2.代谢异常：肿瘤细胞优先摄取葡萄糖（Warburg效应），导致宿主糖异生增强、胰岛素抵抗，外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖利用减少；脂肪分解加速（脂解素激活），游离脂肪酸氧化增加但能量利用效率降低；蛋白质代谢呈负平衡，骨骼肌蛋白分解速率超过合成速率（关键调控因子包括肌萎缩F-box蛋白Atrogin-1、肌肉环指蛋白MuRF-1）。3.神经内分泌失调：瘦素（Leptin）水平升高（脂肪分解释放）可抑制食欲；胃饥饿素（Ghrelin）分泌减少（胃黏膜分泌下降）导致摄食驱动力降低；皮质醇水平升高（HPA轴激活）进一步促进肌肉分解；胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及睾酮水平下降（肝脏合成减少）抑制蛋白质合成。4.肿瘤直接作用：部分肿瘤（如胰腺癌、胃癌）可分泌脂解因子（如脂质动员因子LMF）、蛋白分解诱导因子（如PIF），直接触发脂肪及肌肉分解；肿瘤占位效应（如消化道梗阻）可机械性限制摄食。二、临床表现与评估（一）核心临床表现-厌食：食欲减退或消失，对食物缺乏兴趣，早饱感（少量进食即感胃部胀满）。-体质量下降：6个月内非计划性体质量下降≥5%，或3个月内≥10%，或体质量指数（BMI）<20kg/m²（亚洲人群<18.5kg/m²）且存在进行性下降。-肌肉减少：四肢肌量减少（男性四肢骨骼肌指数<7.0kg/m²，女性<5.4kg/m²），表现为肌力下降（握力降低）、活动耐力减退（如步行距离缩短）。-伴随症状：乏力（静息状态下即感疲劳）、贫血（慢性病性贫血或骨髓抑制）、水肿（低白蛋白血症或钠水潴留）、恶液质面容（眼眶凹陷、皮肤松弛）、睡眠障碍及情绪异常（焦虑、抑郁）。（二）临床评估工具1.筛查与诊断评估：-患者主观整体评估（PG-SGA）：结合患者自我报告（体重变化、饮食摄入、症状）及医务人员评估（体质指数、肌肉/脂肪消耗、水肿），总分≥4分提示存在营养不良风险。-全球营养不良领导倡议（GLIM）标准：需满足“表型标准”（体质量下降、低BMI、肌肉减少）和“病因标准”（炎症状态或摄食减少）。具体诊断步骤：①确认体质量下降（6个月≥5%或1个月≥2%且存在慢性疾病）；②评估肌肉减少（影像学测量骨骼肌面积或生物电阻抗分析）；③确认炎症（C反应蛋白CRP≥5mg/L或降钙素原PCT升高）或摄食减少（实际摄入<目标量的60%持续>1周）。2.量化指标监测：-体成分分析：双能X线吸收法（DXA）可精确测量肌肉量、脂肪量；CT/MRI（第三腰椎水平）测量骨骼肌面积（SMI）是肌肉减少的金标准。-炎症指标：CRP、IL-6（反映慢性炎症状态）；前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期营养摄入）、转铁蛋白（反映蛋白质代谢）。-代谢指标：空腹血糖、胰岛素、游离脂肪酸（FFA）、β-羟丁酸（反映脂肪分解）；血尿素氮（BUN）/肌酐比值（升高提示肌肉分解增强）。-功能评估：握力计测量握力（男性<28kg，女性<18kg为异常）；6分钟步行试验（<300米提示功能受损）。三、诊断标准CACS的诊断需满足以下条件：1.恶性肿瘤确诊；2.6个月内非计划性体质量下降≥5%，或BMI<20kg/m²（亚洲人群<18.5kg/m²）且体质量持续下降≥2%；3.存在肌肉量减少（依据SMI或DXA）；4.伴随厌食或摄食减少，且排除其他非肿瘤因素（如甲状腺功能亢进、结核、慢性肾病）。注：终末期肿瘤患者（预计生存期<3个月）可放宽标准，结合临床症状综合判断。四、治疗策略CACS需多学科协作（肿瘤内科、营养科、康复科、心理科），目标为改善食欲、维持肌肉量、缓解症状、提高生活质量。（一）营养支持治疗1.口服营养补充（ONS）：首选高能量（1.5-2.0kcal/mL）、高蛋白（15-20g/100mL）、含ω-3多不饱和脂肪酸（如二十碳五烯酸EPA0.2-0.4g/d）的全营养制剂。推荐在正餐间分次服用（每次50-100mL，每日3-4次），目标摄入量为30-35kcal/(kg·d)（理想体质量）、1.2-2.0g蛋白质/(kg·d)。2.肠内营养（EN）：适用于经口摄入不足（<目标量60%持续>1周）但胃肠道功能完整者。经鼻胃管或鼻空肠管喂养需逐步增加输注速度（起始20-40mL/h，3-5天内增至80-120mL/h），避免胃潴留（监测胃残余量，>200mL需减慢速度）。胃造瘘（PEG）适用于长期EN需求者（>4周），需评估凝血功能及腹腔转移风险。3.肠外营养（PN）：仅用于胃肠道功能障碍（如肠梗阻、严重黏膜炎）或EN无法满足需求（<目标量60%）的患者，短期（≤2周）使用。需限制葡萄糖输注速率（≤4-5mg/(kg·min)），补充中长链脂肪乳（0.8-1.0g/(kg·d)）及复方氨基酸（0.8-1.2g/(kg·d)），避免过度喂养（>目标能量110%可能加重代谢紊乱）。（二）药物治疗1.食欲促进剂：-孕激素类：甲地孕酮（160-320mg/d）或甲羟孕酮（200-400mg/d），通过中枢作用改善食欲，疗程4-12周。注意血栓风险（需监测D-二聚体）及肾上腺抑制（长期使用需逐步减量）。-糖皮质激素：地塞米松（2-4mg/d）或泼尼松（10-20mg/d），短期（≤4周）使用可快速改善食欲及乏力，但需警惕感染、高血糖及骨质疏松。2.炎症抑制剂：-非甾体抗炎药（NSAIDs）：塞来昔布（200mg/d）可抑制COX-2减少IL-6分泌，适用于CRP升高患者，注意胃肠道及心血管风险。-TNF-α抑制剂：沙利度胺（50-100mg/d）通过抑制TNF-α及血管生成改善恶病质，需监测周围神经病变及镇静副作用。3.代谢调节剂：-ω-3脂肪酸：EPA（1-2g/d）可抑制NF-κB通路，减少炎症因子释放，推荐与ONS联合使用。-生长激素/IGF-1：重组人生长激素（0.1-0.2mg/(kg·d)）可促进蛋白质合成，但可能刺激肿瘤生长（需严格评估肿瘤活性）。4.其他药物：-胃动力药：莫沙必利（5mgtid）或伊托必利（50mgtid）改善早饱及腹胀，需排除机械性梗阻。-抗抑郁药：舍曲林（50mg/d）或氟西汀（20mg/d）用于合并抑郁的患者，改善食欲及情绪。（三）运动干预抗阻运动联合有氧运动可延缓肌肉丢失、改善功能状态，需根据患者体力状态（PS评分）调整强度：-PS0-1分（活动不受限）：每周3-5次抗阻训练（如弹力带、哑铃，每组8-12次，3组/动作）+每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在最大心率的50%-70%）。-PS2分（生活可自理但不能工作）：以抗阻运动为主（如坐位抬腿、上肢举瓶），每次15-30分钟，每周3次；有氧运动以日常步行为主（每天30-60分钟）。-PS≥3分（生活需协助）：以被动关节活动（家属辅助）及呼吸训练为主，避免过度消耗。（四）病因治疗控制肿瘤进展是改善CACS的关键，但需权衡治疗获益与风险：-根治性治疗（手术、放疗、化疗）：适用于PS0-1分、肿瘤负荷小、预期生存获益明确的患者（如早期胃癌、局限性淋巴瘤）。-姑息性治疗（靶向治疗、免疫治疗）：适用于PS2分、肿瘤进展缓慢的患者（如HER2阳性乳腺癌、EGFR突变肺癌），选择毒性较低的方案（如单药靶向）。-最佳支持治疗：PS≥3分或终末期患者（生存期<3个月），以症状控制为主，避免有创治疗（如化疗）。（五）心理与社会支持CACS常伴随焦虑（担心病情进展）、抑郁（因体质量下降产生自卑）及家庭照护压力。需通过认知行为疗法（CBT）帮助患者建立“维持功能比增加体质量更重要”的目标，鼓励家属参与饮食管理（如制作小份、高营养食物）。必要时请心理科会诊，使用抗焦虑药物（如劳拉西泮0.5-1mgtid）缓解急性焦虑。五、监测与随访-短期（治疗1-4周）：每周监测体质量、饮食摄入量（记录24小时饮食日记）、乏力评分（ECOG-PS）；每2周检测前白蛋白、CRP、握力。-中期（治疗1-3个月）：每月行体成分分析（DXA或CT）评估肌肉量变化；每3个月复查肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）及影像学（CT/MRI）评估肿瘤进展。-长期（>3个月）：根据病情调整治疗方案（如ONS剂量、运动强度），重点关注功能状态（6分钟步行距离）及生活质量（QOL评分）。六、特殊人群管理1.老年患者：合并多种慢性病（如糖尿病、心衰），需调整营养支持（限制钠/糖摄入）及药物剂量（如甲地孕酮减半）；优先选择非药物干预（如家庭烹饪高营养食物）。2.终末期患者：以症状缓解为核心（如芬太尼贴剂控制疼痛，奥氮平改善恶心），避免静脉营养（可能加重水肿