重症医学科医疗质量与安全管理考核细则

重症医学科医疗质量与安全管理考核细则一、患者评估与监测（一）入院评估1.患者入院后，需在1小时内完成全面评估，评估内容涵盖基本信息、生命体征、既往病史、过敏史、当前症状及体征等。评估资料应准确、完整地记录在病历中。若未在规定时间内完成评估，每延迟1小时扣1分；评估内容缺项，每项扣0.5分。2.针对急危重症患者，应立即启动快速评估流程，重点评估气道、呼吸、循环、意识状态等关键指标。未及时启动快速评估流程扣3分；评估不准确导致治疗延误扣5分。（二）持续监测1.持续、动态监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温、血氧饱和度等，监测频率根据患者病情严重程度合理调整。一般患者至少每小时记录一次生命体征，病情不稳定患者应持续实时监测。生命体征监测记录不及时，每次扣1分；监测数据不准确，每次扣2分。2.定期评估患者意识状态、疼痛程度、营养状况等。意识状态评估至少每班进行一次，疼痛评估根据患者情况随时进行，营养状况评估每周至少一次。未按规定进行评估，每次扣1分；评估结果记录不完整，每项扣0.5分。二、感染防控（一）环境管理1.重症医学科布局合理，严格划分清洁区、半污染区和污染区，各区域标识清晰。区域划分不合理或标识不清晰，扣3分。2.保持病室环境清洁卫生，每日进行湿式清扫，地面、物体表面等使用含氯消毒剂擦拭，至少2次/日。未按规定进行清扫和消毒，每次扣1分。3.定期对空气进行消毒，采用空气净化设备或紫外线照射等方法，每周至少进行2次空气培养，结果应符合相关标准。空气消毒不及时或空气培养结果不合格，每次扣2分。（二）手卫生1.医务人员应严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后等情况下，及时洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。未按规定进行手卫生，每次扣1分。2.科室应配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，定期检查其数量和质量。洗手设施或速干手消毒剂配备不足或过期，扣2分。（三）无菌操作1.进行各种侵入性操作时，如中心静脉置管、气管插管、导尿等，必须严格遵守无菌技术原则。操作前严格消毒皮肤，铺无菌巾，使用无菌器械和物品。未遵守无菌技术原则，每次扣5分。2.定期更换各种导管和引流装置，中心静脉导管至少每周更换一次，导尿管至少每两周更换一次。未按规定更换导管和引流装置，每次扣2分。（四）多重耐药菌管理1.对多重耐药菌感染患者进行隔离管理，采取接触隔离措施，如单独安置病房、限制人员出入等。未对多重耐药菌感染患者进行隔离，扣5分。2.加强对多重耐药菌感染患者的监测，定期进行细菌培养和药敏试验，根据结果合理选用抗菌药物。未按规定进行监测或抗菌药物使用不合理，扣3分。三、药物治疗管理（一）医嘱管理1.医生开具医嘱应准确、规范，注明药物名称、剂量、用法、用药时间等信息。医嘱书写不规范，每项扣0.5分。2.护士应严格执行医嘱，对有疑问的医嘱及时与医生沟通确认。未严格执行医嘱，每次扣2分；对疑问医嘱未及时沟通，导致用药错误，扣5分。（二）药物使用1.严格掌握药物的适应证、禁忌证和不良反应，根据患者病情合理选用药物。药物使用不合理，每次扣3分。2.准确计算药物剂量，确保用药剂量准确无误。用药剂量错误，每次扣5分。3.注意药物的配伍禁忌，避免不合理联合用药。出现药物配伍禁忌，每次扣3分。（三）药物不良反应监测1.密切观察患者用药后的反应，及时发现和处理药物不良反应。未及时发现药物不良反应，每次扣2分；对药物不良反应处理不当，导致病情加重，扣5分。2.发生药物不良反应后，应及时报告并记录，进行分析总结，采取相应的防范措施。未及时报告或记录药物不良反应，扣2分；未采取防范措施，扣3分。四、设备管理（一）设备配备1.重症医学科应配备必要的医疗设备，如呼吸机、监护仪、除颤仪、输液泵等，设备数量应满足临床需求。设备配备不足，影响患者救治，扣5分。2.设备性能应良好，定期进行维护和保养，确保其正常运行。设备出现故障未及时维修，影响使用，每次扣3分。（二）设备操作1.医务人员应熟练掌握各种设备的操作方法，严格按照操作规程进行操作。操作不熟练导致设备损坏或影响患者治疗，每次扣3分。2.定期对设备操作人员进行培训和考核，确保其具备相应的操作技能。未对设备操作人员进行培训和考核，扣3分。（三）设备消毒与管理1.对可重复使用的设备进行定期消毒，如呼吸机管道、湿化瓶等，消毒方法应符合相关标准。设备消毒不及时或消毒方法不正确，每次扣2分。2.建立设备档案，记录设备的购置时间、使用情况、维修保养记录等信息。设备档案不完整，每项扣0.5分。五、护理质量管理（一）基础护理1.保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮发生。每2小时为患者翻身一次，建立翻身记录卡。未按时翻身或翻身记录不完整，每次扣1分；发生压疮，根据压疮程度扣3-5分。2.做好患者口腔护理、眼部护理、会阴护理等，保持患者口腔清洁、无异味，眼部无分泌物，会阴部清洁干燥。未按规定进行护理，每次扣1分。（二）病情观察1.护士应密切观察患者病情变化，及时发现病情异常并报告医生。病情观察不及时，导致病情延误，每次扣3分。2.准确记录患者的出入量，包括尿量、引流量、输液量等，每24小时总结一次。出入量记录不准确或不及时，每次扣1分。（三）护理文书书写1.护理文书应客观、真实、准确、及时、完整，记录患者的病情变化、护理措施及效果等。护理文书书写不规范，如字迹潦草、内容缺项、涂改等，每项扣0.5分。2.护理记录应与医生病历记录相符，避免出现矛盾或不一致的情况。护理记录与病历记录不符，每次扣2分。六、医疗安全管理（一）患者身份识别1.在进行各项医疗操作前，必须严格核对患者身份，至少使用两种以上识别方式，如姓名、年龄、住院号等。未严格核对患者身份，导致医疗差错，扣5分。2.为患者佩戴身份识别腕带，腕带信息应准确无误。腕带信息错误或未佩戴腕带，每次扣1分。（二）医疗风险评估与防范1.对患者进行医疗风险评估，如跌倒、坠床、深静脉血栓等风险评估，根据评估结果采取相应的防范措施。未进行医疗风险评估，每次扣2分；未采取防范措施，导致不良事件发生，扣5分。2.制定应急预案，如火灾、地震、突发公共卫生事件等应急预案，定期进行演练。未制定应急预案，扣5分；未按规定进行演练，扣3分。（三）医疗纠纷处理1.发生医疗纠纷后，应及时报告科室负责人和医院相关部门，积极采取措施进行处理，避免纠纷扩大。未及时报告或处理不当，导致纠纷升级，扣5分。2.对医疗纠纷进行分析总结，查找原因，提出改进措施，防止类似纠纷再次发生。未对医疗纠纷进行分析总结或未采取改进措施，扣3分。七、人员培训与教育（一）专业技能培训1.定期组织医务人员进行专业技能培训，如心肺复苏、气管插管、中心静脉置管等操作技能培训。培训计划未落实，扣3分。2.对新入职人员进行岗前培训，培训内容包括科室规章制度、操作规程、应急处理等。未对新入职人员进行岗前培训，扣5分。（二）继续教育1.鼓励医务人员参加学术交流活动和继续教育课程，不断更新知识，提高业务水平。医务人员参加学术交流活动和继续教育课程的情况应纳入考核。未达到规定的继续教育学分要求，每人次扣1分。2.科室定期组织业务学习和病例讨论，分享临床经验和最新研究成果。业务学习和病例讨论未按计划进行，每次扣1分。八、质量控制与持续改进（一）质量控制小组1.成立科室质量控制小组，明确小组成员的职责和分工，定期开展质量控制活动。未成立质量控制小组，扣5分；质量控制小组未按规定开展活动，每次扣2分。2.质量控制小组定期对科室医疗质量与安全管理工作进行检查和评估，制定质量控制指标和考核标准，对存在的问题及时提出整改措施。质量控制检查不全面或未制定整改措施，每次扣2分。（二）持续改进1.对质量控制检查中发现的问题进行分析总结，制定针对性的持续改进措施，并跟踪整改效果。未对问题进行分析总结或未制定持续改进措施，扣3分；整改效果不明显，扣2分。2.定期对科室医疗质量与安全管理工作进行总结和评价，不断完善管理制度和工作流程。未定期进行总结和评价，扣3分。九、急救管理（一）急救设备与药品管理1.急救设备应处于备用状态，如除颤仪、简易呼吸器等，定期进行检查和维护，确保其性能良好。急救设备故障未及时维修，影响急救使用，每次扣5分。2.急救药品应配备齐全，数量充足，定期检查药品有效期，及时补充和更换过期药品。急救药品配备不足或过期，每次扣3分。（二）急救流程与演练1.制定完善的急救流程，如心肺复苏流程、急性心肌梗死急救流程等，确保在紧急情况下能够迅速、有效地进行救治。急救流程不完善，扣3分。2.定期组织急救演练，提高医务人员的急救技能和应急反应能力。未按规定进行急救演练，每次扣3分。十、输血管理（一）输血申请1.严格掌握输血适应证，医生应根据患者病情合理申请输血。输血申请不合理，每次扣3分。2.输血申请单应填写完整、准确，包括患者基本信息、诊断、输血史、血型等。输血申请单填写不规范，每项扣0.5分。（二）输血过程管理1.输血前严格核对患者身份、血型、