ICU危重病人机械通气管理指南

ICU危重病人机械通气管理指南演讲人：日期:目录CATALOGUE通气适应症与初始设置呼吸机参数设置规范通气过程监测指标参数优化与调整流程并发症管理撤机与拔管标准01通气适应症与初始设置PART急性呼吸衰竭气道保护能力丧失当患者出现严重低氧血症或高碳酸血症，常规氧疗无法纠正时，需立即启动机械通气支持，维持有效气体交换。对于意识障碍、神经肌肉疾病或严重创伤患者，因咳嗽反射减弱或消失导致气道分泌物滞留，需建立人工气道进行机械通气。机械通气临床指征循环系统衰竭在严重休克或心功能不全情况下，通过机械通气可降低氧耗，减轻呼吸肌负荷，改善全身氧供需平衡。多器官功能障碍综合征作为器官功能支持的重要组成部分，机械通气可缓解呼吸窘迫，为其他器官功能恢复创造条件。禁忌证评估要点极低肺顺应性患者可能无法从常规机械通气中获益，需评估体外膜肺氧合等替代方案。晚期肺纤维化在未充分液体复苏前，正压通气可能进一步减少静脉回流，加重循环衰竭，需谨慎使用。严重低血容量状态正压通气可能引发气胸或纵隔气肿，需综合评估风险收益比，必要时采用保护性通气策略。严重肺大泡或肺囊肿机械通气可能加重胸腔内压力，导致张力性气胸，需先放置胸腔闭式引流管后再考虑通气支持。未处理的气胸对急性呼吸窘迫综合征患者更具优势，通过限制吸气压力减少气压伤风险，但需动态调整以保证足够通气量。压力控制通气适用于呼吸驱动存在但不足的患者，保留自主呼吸同时提供通气支持，促进呼吸肌功能维护。同步间歇指令通气01020304适用于无自主呼吸或呼吸极度微弱患者，可精确控制潮气量，但需密切监测气道压力防止肺损伤。容量控制通气用于脱机准备阶段，通过设定吸气压力辅助每次自主呼吸，逐步增强患者呼吸肌力和耐力。压力支持通气通气模式选择依据02呼吸机参数设置规范PART潮气量与通气频率设定个体化潮气量调整根据患者体重、肺部顺应性和疾病类型（如ARDS或COPD）设定潮气量，通常范围为6-8ml/kg（理想体重），避免气压伤和容积伤。限制性通气策略应用对急性肺损伤患者采用低潮气量（4-6ml/kg）联合适度高频率的通气模式，以降低呼吸机相关性肺损伤风险。通气频率动态调节结合患者代谢需求（如PaCO2水平）和自主呼吸能力，初始频率设为12-20次/分，需根据血气分析结果实时调整以维持酸碱平衡。吸呼比调节原则常规吸呼比设定通常采用1:1.5至1:2.5的比例，确保充分呼气时间以避免气体陷闭，尤其适用于阻塞性肺疾病患者。01反比通气技术在严重低氧血症患者中可尝试吸呼比≥1:1（如1.5:1），延长吸气时间以改善氧合，但需监测内源性PEEP和血流动力学影响。02动态调整策略根据患者呼吸力学变化（如气道阻力、肺顺应性）实时优化吸呼比，必要时结合流速波形监测调整吸气峰流速。03PEEP与氧浓度调整策略通过滴定法或氧合指数（PaO2/FiO2）确定PEEP值，ARDS患者常需5-15cmH2O，以维持肺泡复张并减少剪切伤。最佳PEEP选择初始FiO2设为100%后逐步降低至≤60%，目标SpO2≥88%-92%，避免长时间高浓度氧导致氧毒性。对COPD或哮喘患者监测内源性PEEP，通过延长呼气时间、降低通气频率或外源性PEEP抵消其负面影响。氧浓度阶梯式下调采用ARDSnet表格指导PEEP与FiO2的匹配调整，优先通过增加PEEP改善氧合而非盲目提高FiO2。PEEP-FiO2联动调节01020403内源性PEEP管理03通气过程监测指标PART通过持续监测PaO₂变化评估氧合状态，结合FiO₂计算氧合指数（PaO₂/FiO₂），识别急性呼吸窘迫综合征（ARDS）严重程度。血气分析动态追踪动脉血氧分压（PaO₂）监测动态观察PaCO₂水平可反映肺泡通气效率，指导调整呼吸机潮气量或频率，维持酸碱平衡。二氧化碳分压（PaCO₂）趋势分析pH值异常需结合血钾、血氯等电解质水平综合判断，区分代谢性或呼吸性酸碱失衡，制定针对性干预方案。酸碱度（pH）与电解质关联呼吸力学参数解读03呼吸功（WOB）评估利用食管压监测或呼吸机波形分析，量化患者自主呼吸做功，优化通气支持模式选择。02内源性PEEP（auto-PEEP）检测通过呼气末阻断法测量auto-PEEP，避免动态过度充气导致血流动力学不稳定或气压伤。01气道峰压与平台压监测气道峰压升高可能提示气道阻力增加（如分泌物阻塞），平台压异常则反映肺顺应性变化（如肺水肿或气胸）。流速-时间波形分析观察吸气相波形是否平滑，识别双触发、反向触发等不同步现象，调整触发灵敏度或上升时间。压力-容积环（P-V环）解读通过环状图形判断是否存在过度膨胀或肺泡萎陷，优化PEEP设置及潮气量策略。神经电活动触发监测（NAVA技术）利用膈肌电信号同步呼吸机送气，减少机械延迟，改善人机协调性。人机同步性评估方法04参数优化与调整流程PART肺保护性通气实施采用6-8ml/kg预测体重的潮气量设置，避免肺泡过度扩张导致气压伤，同时结合平台压监测（建议≤30cmH₂O）。小潮气量策略根据氧合指数和肺复张潜力个体化调整PEEP（5-15cmH₂O），维持肺泡开放状态并减少剪切伤。适当PEEP水平在保证pH>7.2的前提下，可接受PaCO₂适度升高以降低肺动态应变，需密切监测血流动力学变化。允许性高碳酸血症保持床头抬高30°-45°，减少胃内容物反流误吸风险，结合每日镇静中断评估拔管指征。体位管理使用带声门下吸引功能的气管导管，每2小时间断吸引分泌物，降低病原菌定植率。声门下分泌物引流执行接触患者前后消毒规范，呼吸机回路每周更换1次，湿化器使用无菌蒸馏水。严格手卫生与无菌操作呼吸机相关性肺炎预防低氧血症阶梯干预先优化PEEP/FiO₂比值，无效时采用俯卧位通气或高频振荡通气，难治性病例考虑ECMO评估。高碳酸血症调控混合性酸碱失衡分析血气异常处理方案调整呼吸频率（12-20次/分）或吸呼比（1:1.5-2.0），合并代谢性酸中毒可静脉输注碳酸氢钠。结合阴离子间隙与潜在病因（如脓毒症、肾衰竭）制定针对性方案，避免单一参数过度校正。05并发症管理PART精准调节通气参数对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，可考虑高频振荡通气模式，降低潮气量并减少肺泡剪切力损伤。高频振荡通气应用动态影像学监测定期进行胸部CT或床旁超声检查，早期识别肺不张、气胸等并发症，及时调整PEEP水平。采用肺保护性通气策略，严格控制平台压≤30cmH₂O和驱动压≤15cmH₂O，避免肺泡过度膨胀导致气压伤。气压伤风险防控血流动力学波动应对容量状态评估通过脉压变异度（PPV）或超声下腔静脉直径监测，优化液体管理，避免机械通气导致的静脉回流减少。血管活性药物调整采用PiCCO或Swan-Ganz导管技术，动态评估心输出量（CO）和肺血管阻力（PVR），指导通气参数个体化设置。对于低血压患者，联合使用去甲肾上腺素或多巴酚丁胺，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。心功能实时监测镇静镇痛协同管理目标导向镇静策略使用RASS评分或SAS评分系统，维持浅镇静状态（RASS-2至0分），减少机械通气时间和谵妄发生率。多模式镇痛方案联合阿片类药物（如瑞芬太尼）与非药物干预（如音乐疗法），降低疼痛应激反应对通气的影响。每日唤醒计划实施每日镇静中断（DSI）联合自主呼吸试验（SBT），评估神经肌肉功能及脱机可能性。06撤机与拔管标准PART患者原发疾病需得到有效控制，无持续进展或恶化迹象，生命体征平稳，无严重感染或代谢紊乱。氧合指数（PaO₂/FiO₂）≥150mmHg，PEEP≤5cmH₂O，呼吸频率<35次/分，潮气量>5ml/kg，无显著呼吸肌疲劳表现。无需大剂量血管活性药物维持血压，心率、心律正常，无严重心律失常或心肌缺血表现。患者意识清醒或可唤醒，具备咳嗽和自主排痰能力，GCS评分≥8分。撤机筛查条件基础疾病稳定呼吸功能改善血流动力学稳定神经系统评估自主呼吸试验执行T管试验断开呼吸机连接，通过T管提供湿化氧气，持续观察患者呼吸频率、血氧饱和度及舒适度，时长通常为30-120分钟。低水平压力支持采用5-8cmH₂O的压力支持模式，模拟自主呼吸状态，评估患者耐受性及呼吸肌力量恢复情况。持续监测指标密切监测心率、血压、呼吸频率、SpO₂及血气分析结果，出现呼吸窘迫、SpO₂<90%或pH<7.30需立即终止试验。心理支持与沟通试验前向患者解释流程，减轻焦虑，试验中鼓励患者配合，及时反馈不适感。拔管失败应急预案对部分高碳酸血症或轻度氧合障碍患者，可尝试无创正压通气（NIV